胸痹久治不效試試薏苡附子散

作者/陳波

中醫的胸痹病理論主要宗于《金匱要略》，現行多版教材定義其主要癥狀為心口疼痛憋悶，甚則胸痛徹背，類似于西醫的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病。中醫內科學對該病分型較多，然而《金匱要略》的胸痹證型偏重于寒凝型和痰阻型，臨床中我使用栝樓薤白類方較多，大多數情況療效都很好，直到有一次久治無效時，我才開始重新審視“薏苡附子散”這個簡單的方子。

病案：

張某，男49歲，因咽喉阻悶感就診，伴見心悸胸悶、心口疼痛，時輕時重，偶爾有輕微胃痛，食便可。舌淡紅苔白膩，右脈滑關部緊，左脈大血管因手術切除而無脈動。辨證后認為屬于痰氣凝結所致的梅核氣，是比較典型的半夏厚樸湯證。可是服藥5劑后，患者癥狀無明顯改善。于是二診以半夏厚樸湯合枳實薤白桂枝湯，再加制附子6克、川芎9克，然而仍未見取效。

令人疑惑的是，雖然舌、脈均反映出痰氣交阻的病證，為什么咽部異物感和心胸悶疼沒有效果？經進一步問診發現，患者前兩年檢查發現冠狀動脈重度鈣化、多處混合斑塊及中重度狹窄，行心臟搭橋術后，癥狀消失半年，之后再次出現。患者強調，咽部異物感一般是與心胸悶痛相伴出現，胸口疼痛消失后咽喉阻塞感也隨即消失，這令我意識到，患者不僅患有痰氣交阻的梅核氣，且病證與瘀血阻滯的胸痹有密切關聯，于是三診改用血府逐瘀湯治療。

再診，患者說嗓子發堵和胸口疼見效明顯，但是停藥后癥狀再次復發，遂再以血府逐瘀湯加減治療2個多月，可是療效卻越來越差，著實令人費解。

于是再讀《金匱要略》，受到很大啟發。仲景在“胸痹心痛短氣病脈證治”記載：“胸痹緩急者，薏苡附子散主之。薏苡仁十五兩，大附子十枚（炮）。” 此方藥僅兩味，因為簡單，所以很容易被忽視。結合此患者癥狀來看，他不僅心悸胸悶、心口疼痛，且有咽部阻悶不適，舌淡苔白膩，右脈滑關部緊，說明其胸痹的病因，既有瘀血阻滯，又有胸陽不振和痰濕阻滯，恰與此方對證。故處方如下：

桂枝15，炙甘草15，黑附子20先煎，生薏米30。水煎5劑。

藥后患者的反饋是，3劑藥后癥狀消失，停藥1周也未反復，堪稱奇效。繼以本方加減調治，患者發病間隔變長，病情程度明顯減輕，比起未服中藥前療效更為穩定。此后，我又用該方治療了幾例植入心臟支架的胸痹患者，均取得較好效果。這些患者大都血脂偏高，冠狀動脈重度狹窄或鈣化，體質偏于寒濕型的居多。初次使用時把薏苡附子散改為湯劑，按照原方比例炮附子用20克，后來控制在10-15克以內依然見效。

討論：

1：薏苡仁功效是什么？為什么能對胸痹有如此大效果？

薏苡附子散中薏仁用法值得仔細玩味。《神農本草經》說薏仁治“筋急，拘攣不可屈伸，風濕痹，下氣”。古代的“筋”就是現代解剖學的結締組織，包括筋膜、肌腱和韌帶；“急”表現為拘攣、抽搐、牽拉樣疼痛等，那么擴大來說，人體所有結締組織發生“急”的表現都可以考慮用薏仁來緩解癥狀，相似用法還可見于麻杏薏甘湯。按照《神農本草經》的功效和“肝主筋”理論反推，似乎薏苡仁歸肝膽經才合適，但這就有悖于主流醫家認為的歸脾胃肺經，這個問題留待日后繼續研究。

從藥味角度分析該方，炮附子屬少陰藥，入心腎二經，散寒強心，薏仁和炮附子組合后，可以將薏仁化濕除痹止痛的功能引入少陰經，又或者理解成炮附子強少陰心經，薏仁入厥陰心包的結締組織化濕除痹止痛。所以薏苡對胸痹——冠心病有效，可能和薏仁松弛心肌或心包膜的拘攣狀態有關，是否直接對血管中的斑塊或鈣化點起效還需要驗證。

2：為什么有些胸痹患者會產生梅核氣的癥狀？

通過上則案例發現，心臟瘀血阻滯會間接導致類似梅核氣的癥狀，但患者的描述與通常所說的梅核氣癥狀有一定差異，多描述成嗓子發緊、嗓子不舒服或嗓子發堵等等，查閱資料發現，已經早有人進行過研究。

丁學民1994年在《中醫文獻雜志》發表文章，題目是《梅核氣與冠心病》。文中通過對20名冠心病患者的研究，發現其中7例出現了梅核氣的癥狀，文中雖未詳細闡述冠心病與梅核氣之間的病機關系，但至少可以提示一個問題，對于常法不效的梅核氣可以考慮冠心病的可能性。

最后，盡管使用薏苡附子散治療胸痹——冠心病取得了顯著效果，但臨證可以考慮與栝樓薤白類方合方，或是與活血類方劑合方，以增強療效，畢竟心區疼痛多與冠狀動脈狹窄有關，即中醫所說的痰飲、瘀血阻滯或痰瘀互結。同時注意提醒患者一定要飲食清淡，防治血脂的繼續升高而加重病情。