ICU 病房中發生的心力衰竭以急性心衰和慢性心衰急性發作最為常見，急性心衰又以急性左心衰更為常見。心衰病人輸液主要是為了從靜脈內不斷給藥，以達到糾正心衰，抗心律失常之目的。

然而，急性心衰多以急性肺水腫、心源性休克為主要臨床表現，對補液的要求就更加苛刻：

因為，過度補液會加重肺水腫，補液量不足則引起組織氧合障礙，進而引起腎血管收縮（保障重要臟器灌注）從而導致腎功能損傷。那么，心衰患者補液時需要注意哪些問題呢？

靜脈滴注的液體大都是糖、鹽、低分子物質和膠體溶液等，而這些液體對血容量的影響卻是不同的。

晶體液

葡萄糖對血容量的影響不大，不會增加血容。生理鹽水則可明顯增加血容量，且心衰患者的潴鈉能力明顯增強，故心衰病人應控制生理鹽水的攝入。一般限制鈉攝入每日少于 2 g，按輸注生理鹽水計算：

100 mlNS 含有 0.9 g×[23/（23+35.5）]= 0.35 g 鈉。

則每日 2 g 鈉相當于（2/0.35）×100 = 570 ml 的生理鹽水注射液。必要時需要根據血氣分析提示的血鈉水平，動態控制鈉的攝入量，以維持電解質平衡。

膠體液

膠體液輸入后可增加血液的滲透壓，使組織間隙的液體或組織液進入血管，也會間接增加血容量。如果輸注白蛋白，可采用「蛋白后利尿」的方法脫水，如輸注白蛋白后靜推 20 mg 呋塞米注射液。

因此，心衰病人在滴注鹽水、低分子溶液或膠體溶液時更應注意，忌多忌快，以免增加血容量，加重心衰。一般情況下，心衰病人的液體輸注需控制在每分鐘 20 滴以內。

有液體潴留證據的所有心衰患者均應給予利尿劑。而「凡事均有度」過度利尿則會導致血容量不足引起低血壓，進而代償性心跳加快引起或加重心律失常。因此必須每日觀察和記錄出入量，做好出入量管理：

出入量平衡 = 24 小時的入量 -24 小時的出量

若為負值則為負平衡，正值則為正平衡。對于急性心衰伴有肺淤血、體循環淤血及水腫明顯的患者，在無明顯低血容量因素（大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等）的前提下，正常人體每日所需總量為 2000～2500 ml，心衰病人 24 h 攝入液體量一般宜在 1500 ml 以內。

這樣，保持 24 h 出入量負平衡約 500 ml，而嚴重肺水腫得病人負平衡為 1000～2000 ml。具體程度還需依據臨床和床旁 X 線胸片所示肺水腫的程度而定：

間質性肺水腫應負 500～1000 ml；

肺泡性肺水腫應負 1000～1500 ml；

極重度肺泡性肺水腫（大白肺）時 24 小時負平衡 1500～2000 ml 也不為過，甚至可達 3000～5000 mL/d。

3～5d 后，如肺淤血、水腫明顯減退，應逐漸減少負平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。出入量負平衡期間應注意防止發生低血容量、低血鉀（袢利尿劑的使用）和低血鈉等。

有條件的話，推薦采用 PICCO 補液技術：利用此技術指導補液量尤其適用于需要補液卻合并心功能不全的患者，可避免盲目補液從而縮短病程。唯一美中不足的是費用較高，不過，沒有 PICCO 也不用著急，以下指標也可以來相助：

直接觀測

直觀地觀察患者水腫情況，如有無球結膜水腫、雙下肢有無水腫等。

中心靜脈壓（CVP）

中心靜脈壓（CVP）CVP 是指右心房及上下腔靜脈胸腔段的壓力。它可反映患者血容量、心功能與血管張力的綜合情況。CVP 的正常值為 5-12 cmH2O。CVP 偏高，補液治療前，首先需改善心功能，根據 CVP 調整補液速度。需要注意的是 CVP 不能單從數值上進行判斷，還需要看其動態的發展，從而做出判斷。

CWP

即肺毛細血管楔壓，正常范圍 6-15 mmHg。CWP 增高，而 CVP 即使正常時，也應避免輸液過多，以免加重肺水腫，并應考慮降低肺循環阻力。CWP 低于正常值時，則反映血容量不足，比 CVP 的靈敏度高。

CI

即心指數，等于（心率×每搏輸出量）/ 體表面積。代表每平方米體表面積的每分輸出量，非連續指標，正常范圍 3～5，降低時提示心功能較差。

強效袢利尿劑可大量迅速利尿，降低心臟容量負荷，從而緩解肺淤血，緩解急性左心衰的癥狀。

呋塞米（速尿）

呋塞米（速尿）、托拉塞米靜脈應用列為首選。呋塞米，先靜脈注射 20-40 mg，繼以 5-40 mg/h 維持，總劑量在起初 6 h 不超過 80 mg，起初 24 h 不超過 200 mg。或托拉塞米注射液 10-20 mg 緩慢靜脈注射。

其他利尿劑

噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（螺內酯）等僅作為袢利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時作為聯合用藥。一般在利用利尿劑效果不佳、加大劑量仍未見良好反應以及容量負荷過重的急性心衰患者，可加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑：

氫氯噻嗪 25-50 mg，bid，或螺內酯 20-40 mg/d。

臨床研究表明，利尿劑劑量聯合應用，其療效優于單一利尿劑的大劑量，且不良反應也更少。利尿劑的應用過程中應監測尿量，并根據尿量和癥狀的改善情況調整劑量；另外，需要監測電解質水平，維持水電解質平衡。

最后，還有思考題哦：對于心衰的患者，給予吸氧是否是正確的治療措施？為什么？

答案：氧氣用于治療急性心衰，對 CHF 并無應用指征 (Ⅲ類，A 級) 。無肺水腫的心衰患者，給氧可導致血流動力學惡化，但對心衰伴夜間睡眠呼吸障礙者，夜間給氧可減少低氧血癥的發生。