甘露醇主要用于降低顱內(nèi)壓及眼壓，臨床常用于由腦瘤、腦外傷、腦缺血、腦缺氧等引起的腦水腫及顱內(nèi)壓增高。以下是臨床甘露醇應(yīng)用指南，希望對(duì)大家有幫助。

甘露醇的藥理機(jī)制

20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量為163是尿素的三倍，PH值為5～7。為高滲透壓性脫水劑，無(wú)毒性，作用穩(wěn)定。

甘露醇靜脈注入機(jī)體后，血漿滲透壓迅速提高主要分布在細(xì)胞外液，僅有一小部分(約為總量的3%)在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為糖元，絕大部分(97%)經(jīng)腎小球迅速濾過(guò)，造成高滲透壓，阻礙腎小管對(duì)水的再吸收；同時(shí)它能擴(kuò)張腎小動(dòng)脈，增加腎血流量，從而產(chǎn)生利尿作用。所以甘露醇對(duì)機(jī)體的血糖干擾不大，對(duì)患有糖尿病的患者仍可應(yīng)用。

由于血漿滲透壓迅速提高形成了血-腦脊液間的滲透壓差，水分從腦組織及腦脊液中移向血循環(huán)，由腎臟排出。使細(xì)胞內(nèi)外液量減少，從而達(dá)到減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓目的。甘露醇也可能具有減少腦脊液分泌和增加其再吸收，最終使腦脊液容量減少而降低顱內(nèi)壓。

此外，甘露醇還是一種較強(qiáng)的自由基清除劑，能較快清除自由基連鎖反應(yīng)中毒性強(qiáng)、作用廣泛的中介基團(tuán)羥自由基，防止半暗區(qū)組織不可逆性損傷而減輕神經(jīng)功能損害，降低血液粘稠度，改善循環(huán)，故近年已將甘露醇作為神經(jīng)保護(hù)劑用于臨床。

甘露醇的降顱壓作用，不僅是單純的利尿，而且主要在于造成血液滲透壓增高，使腦組織的水分吸入血液，從而減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。

一般在靜脈注射后20分鐘內(nèi)起作用，2～3小時(shí)降壓作用達(dá)到高峰，可維持4～6小時(shí)。常用劑量為0.25～0.5克/kg.次成人一次用量。

并發(fā)癥

多年的臨床實(shí)踐證明，甘露醇除了能引起低鉀，誘發(fā)或加重心衰，血尿、腎功不全、腎功衰竭及過(guò)敏反應(yīng)外還具有下列并發(fā)癥：

（1）使腦水腫加重：甘露醇脫水降顱壓有賴于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常腦組織內(nèi)的水分，而對(duì)病損的腦組織不僅沒(méi)有脫水作用，而且由于血腦屏障破壞，甘露醇可通過(guò)破裂的血管進(jìn)入病灶區(qū)腦組織內(nèi)，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重。對(duì)于腦缺血患者，由于缺血區(qū)血管的通透性增強(qiáng)，甘露醇分子易由血管內(nèi)進(jìn)入缺血區(qū)細(xì)胞間隙，同時(shí)由于甘露醇不能夠被代謝，過(guò)多的積聚導(dǎo)致逆向滲透，從而使缺血區(qū)水腫加重。臨床動(dòng)物試驗(yàn)也證實(shí)5次以前有降低腦壓，減輕腦水腫作用。5～7次后水腫反而加重。

（2）顱內(nèi)壓反跳明顯：當(dāng)血液內(nèi)的甘露醇經(jīng)腎臟迅速排出后，血液滲透壓明顯降低，從而使水分從血液內(nèi)向腦組織內(nèi)移動(dòng)，顱內(nèi)壓重新升高。

（3）顱內(nèi)再出血加重：以往的觀點(diǎn)認(rèn)為腦內(nèi)出血是一個(gè)短暫的過(guò)程大約為30～40分鐘，隨著血凝塊的出現(xiàn)而停止；但隨著影象學(xué)的不斷發(fā)展和CT、MRI應(yīng)用于臨床后發(fā)現(xiàn)，大約有38%的腦出血患者的血腫在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)，尤其是在6小時(shí)內(nèi)繼續(xù)擴(kuò)大其擴(kuò)大范圍是約為33%。除了與機(jī)體本身的因素外，主要與不恰當(dāng)?shù)氖褂酶事洞加嘘P(guān)。甘露醇造成再出血的主要原因?yàn)椋?/span>

①甘露醇使血腫外的腦組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速加大，腦組織支撐力下降，從而使早期血腫擴(kuò)大；

②另一方面由于甘露醇將腦組織液迅速吸收入血液內(nèi)發(fā)生短時(shí)的高血容量，使血壓進(jìn)一步升高，加重活動(dòng)性腦出血。

其脫水劑的應(yīng)用原則

（1）根據(jù)病人的臨床癥狀和實(shí)際需要，決定脫水劑的用量和用法。并密切觀察顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)變化，調(diào)整治療方案，做到有效控制，合理用藥。

（2）有意識(shí)障礙者，提示病灶范圍較大，中線結(jié)構(gòu)已受影響，可給予20%甘露醇125毫升，靜脈滴注，q4-6h，并觀察病情和意識(shí)障礙的動(dòng)態(tài)改變，注意用藥后癥狀是否緩解，以便調(diào)整用量和用藥間隔時(shí)間。

（3）若病人昏迷程度加深，腱反射和肌張力逐漸降低，出現(xiàn)對(duì)側(cè)錐體束征或去大腦強(qiáng)直樣反應(yīng)時(shí)，為病灶擴(kuò)大或中線結(jié)構(gòu)移位加重的征象。除應(yīng)給予20%甘露醇250毫升靜脈滴注，進(jìn)行積極的脫水治療外，并應(yīng)加用速尿40 mg,并可短期內(nèi)加用地塞米松10～20毫克靜脈滴注，每日1～2次，以上兩藥可同時(shí)或交替應(yīng)用。

（4）臨床癥狀較輕，病人神志清楚，無(wú)劇烈頭痛、嘔吐，眼底檢查未見(jiàn)視乳頭水腫者，尤其是腔隙性腦梗死或小灶腦梗死可暫不用脫水劑。

（5）脫水劑一般應(yīng)用5～7天。但若合并肺部感染或頻繁癲癇發(fā)作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使腦水腫加重，脫水劑的應(yīng)用時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。

應(yīng)用脫水劑的過(guò)程中，既要注意是否已達(dá)到了脫水的目的，又要預(yù)防過(guò)度脫水所造成的不良反應(yīng)，如血容量不足，低血壓，電解質(zhì)紊亂及腎功能損害等。

總結(jié)

用藥時(shí)機(jī)

不推薦甘露醇用作預(yù)防腦水腫。

對(duì)甘露醇的使用時(shí)機(jī)還沒(méi)有統(tǒng)一的觀點(diǎn)，還有待于大規(guī)模的前瞻性研究。

隨著CT和MRI的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)血腫明顯擴(kuò)大的患者比例較高。血腫的擴(kuò)大至少與血壓增高的程度、凝血功能、出血部位以及血腫形態(tài)等因素有關(guān)。而一旦懷疑有活動(dòng)性出血，甘露醇的使用應(yīng)十分謹(jǐn)慎。因?yàn)楦事洞际寡[以外的組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速增大，從而促使血腫擴(kuò)張或加重活動(dòng)性出血，導(dǎo)致臨床癥狀惡化。有人建議腦出血患者首次CT檢查后應(yīng)采取積極的措施，維持患者的生命體征，嚴(yán)密觀察病情變化，24～48小時(shí)后復(fù)查CT。若病情及血腫大小均穩(wěn)定，則可使用甘露醇等滲透性藥物，以幫助減輕腦組織水腫。目前，對(duì)甘露醇的使用時(shí)機(jī)還沒(méi)有統(tǒng)一的觀點(diǎn)，還有待于大規(guī)模的前瞻性研究。我們認(rèn)為對(duì)腦出血患者甘露醇的應(yīng)用時(shí)機(jī)，應(yīng)考慮患者病情及血腫的大小及部位等，注意個(gè)體化。

對(duì)于腦出血的時(shí)間窗應(yīng)是指從血管破裂出血開(kāi)始到形成凝血栓子不再出血為止。在這段時(shí)間內(nèi)應(yīng)用甘露醇是危險(xiǎn)的。因?yàn)楦邼B的甘露醇會(huì)逸漏至血腫內(nèi)，血腫內(nèi)滲透壓隨之增高，加劇血腫擴(kuò)大，對(duì)腦細(xì)胞損害加重，并有可能釀成惡果。一般6h后使用，但不能一概而論，要根據(jù)具體情況。只要有活動(dòng)性顱內(nèi)出血，甘露醇應(yīng)用就是禁忌。

滴速問(wèn)題

滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用就越強(qiáng)，療效會(huì)越好。然而要注意患者的基礎(chǔ)疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者，滴速過(guò)快可能導(dǎo)致致命疾病的發(fā)生。短暫的血容量升高可能引起急性心功能不全；過(guò)多的利尿可導(dǎo)致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，會(huì)引起急性心肌梗死、腦梗塞。過(guò)快的滴速可能對(duì)腎功能有損傷作用。一般要求在20 min內(nèi)滴完。要根據(jù)每個(gè)患者的不同情況而定。

用量問(wèn)題

甘露醇作為降顱壓藥應(yīng)用于臨床由來(lái)已久，但對(duì)其用藥劑量尚有爭(zhēng)論，目前有以下幾種觀點(diǎn)：

（1）使用甘露醇主張大劑量1.0 g/kg。Wise等曾認(rèn)為大劑量1.0 g/kg為有效劑量，有效時(shí)間為4～6小時(shí)。用***犬實(shí)驗(yàn)，通過(guò)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓發(fā)現(xiàn)甘露醇降顱內(nèi)壓最佳劑量亦為1.0g/kg，但有效時(shí)間90～120分鐘。他們認(rèn)為對(duì)重癥顱內(nèi)壓升高的患者，如需要迅速有效地降低顱內(nèi)壓時(shí)，甘露醇劑量以1.0 g/kg為宜，用藥時(shí)間應(yīng)在120分鐘內(nèi)重復(fù)給藥。但也有人認(rèn)為，甘露醇的劑量最大只能達(dá)每6小時(shí)1g/kg，沒(méi)有必要再加大劑量或縮短用藥間隔，超過(guò)此劑量不能增加脫水作用，而只能增加副作用。

（2）有人主張使用小劑量甘露醇(0.2～0.5g/kg)。認(rèn)為小劑量甘露醇降低顱內(nèi)壓作用與大劑量相似，且可避免嚴(yán)重脫水、滲透失衡以及在大劑量時(shí)發(fā)生甘露醇外滲。臨床觀察均發(fā)現(xiàn)采用0.5 g/kg的小劑量甘露醇治療急性腦血管病，療效與大劑量相仿，且無(wú)毒副作用發(fā)生。采用首劑甘露醇0.75g/kg，以后每2小時(shí)給0.25 g/kg或直到血漿滲透壓超過(guò)310 mOsm/L，這種有規(guī)律和頻繁使用甘露醇，顱內(nèi)壓變化較平穩(wěn)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，急性腦血管疾病患者往往合并心腎功能的損害，大劑量甘露醇使腎血管收縮增加心腎負(fù)擔(dān)。小劑量甘露醇擴(kuò)容、利尿、擴(kuò)張腎血管，對(duì)腎臟有保護(hù)作用，且小劑量甘露醇降顱壓作用與大劑量相似，因此小劑量甘露醇治療急性腦血管疾病是安全有效的用量小脫水降顱壓作用就小，用量大、滴速快其副作用就相應(yīng)增高。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況認(rèn)真對(duì)待。小灶出血，可用20%的甘露醇125～150ml較快速靜滴，每日2次或q8h。比較大的出血灶或嚴(yán)重的缺血性腦水腫可用到125～250ml q4～8h。并要考慮其基礎(chǔ)疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全傾向的要慎用。并根據(jù)不同情況適當(dāng)加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明顯的心，腎疾病應(yīng)優(yōu)選速尿。一部分動(dòng)物試驗(yàn)證明125ml與250ml其脫水作用無(wú)明顯差異，但也有試驗(yàn)表明劑量大者脫水作用有一定程度的增加，有量效關(guān)系。最佳能夠使病人血漿滲透壓300～320mOsm/L之間。

使用多長(zhǎng)時(shí)間

一般7±3天，個(gè)別嚴(yán)重者14±3天。

甘露醇的反跳機(jī)理及防范措施

甘露醇的半衰期為(1.23±0.22)h，分布容積(Vd)為426.79 ml，藥物動(dòng)力學(xué)特性表現(xiàn)在體內(nèi)消除快，分布不很廣泛。蔡明虹等研究表明，腦脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢，甘露醇可以透過(guò)血腦屏障，并在腦脊液中滯留，當(dāng)血中甘露醇濃度降低時(shí)，腦脊液中甘露醇仍保持較高濃度，形成新的滲透梯度，從而引起腦壓反跳。反跳時(shí)間多在給藥后1小時(shí)。

進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，高劑量組(760 mg/kg)用藥1～1.5小時(shí)后出現(xiàn)不同程度的反跳現(xiàn)象，測(cè)腦脊液中甘露醇濃度(0.91±0.64)mmol/L；而低劑量組(400mg/kg)無(wú)反跳現(xiàn)象，腦脊液中甘露醇濃度較低為(0.65±0.53)mmol/L，且腦壓下降百分率優(yōu)于高劑量組。顱內(nèi)高壓患者靜注甘露醇降腦壓時(shí)，劑量以400 mg/kg，輸入速率不要超過(guò)50 mg/(kg?min)為宜，這樣既可達(dá)到最佳降壓效果，又可防止腦壓反跳。