對乙酰氨基酚中毒的診斷

臨床分期

1期：服藥后0.5～24 h，患者常出現惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、嗜睡、煩躁不安等，一些患者可能無癥狀，實驗室檢查基本正常。在大劑量應用對乙酰氨基酚后，也可出現中樞神經系統抑制和陰離子間隙升高的代謝性酸中毒。

2期：服藥后24～72 h，開始出現肝臟中毒表現和實驗室指標異常，1期癥狀有改善，但天冬氨酸轉氨酶(AST)和丙氨酸轉氨酶(ALT)升高，嚴重者轉氨酶升高可在8～12 h即出現。有50%以上的肝臟損傷者轉氨酶在24 h內升高，36 h內幾乎均有轉氨酶升高。隨病情進展，患者會出現右上腹疼痛、肝大和肝臟壓痛，凝血酶原時間延長、總膽紅素升高，少尿和腎功能異常。

在此期有出現急性胰腺炎的報道。如患者同時應用對乙酰氨基酚和含醇飲品，會導致肝臟中毒和胰腺炎的發生。

3期：服藥后72～96 h，1期癥狀會再次出現，并伴有黃疸、意識模糊(此乃肝性腦病表現)，肝酶、血氨明顯升高，有出血傾向。嚴重肝中毒的表現包括血ALT和AST均≥10000 U/L，總膽紅素≥68.4μmol/L(以間接膽紅素為主)，凝血時間延長和國際標準化比率(INＲ)增大，低血糖，乳酸酸中毒。約10%～25%的患者在此期會發生腎衰竭。死亡大多發生在此期，通常死于多器官功能衰竭。

4期：服藥4 d～2周，服藥4 d后患者通常進入恢復期，完全恢復約需1周。中毒較重者恢復期可能較長，數周后臨床癥狀和實驗室指標仍未恢復正常。肝臟組織學改變包括從較輕的細胞壞死到較重的中心小葉壞死，組織學的恢復較臨床癥狀恢復慢，大概需要3個月。肝臟功能可完全恢復正常，不會出現慢性肝功能不全。部分患者會合并急性腎損傷或急性腎衰竭。

診斷要點

對乙酰氨基酚中毒的診斷要素應包括對患者服藥類型的鑒別、嚴重性的評估和中毒的預測。所有懷疑對乙酰氨基酚中毒者，均要向患者、家屬或送患者就醫的相關人員仔細詢問病史，包括用藥劑量、用藥目的(輕生或其他)、用藥方式(單次或反復多次)、用藥時間、合用的其他藥物，以及可能導致肝臟損傷的其他病史，如飲酒、Gibert病、抗驚厥抽搐藥物的應用、近期減肥等。

對乙酰氨基酚服用過量者需做血樣毒理學檢測，測定服藥4 h后的藥物濃度，即便在診斷非常明確的情況下，也要檢測血藥濃度，判斷病情嚴重程度，以指導治療。強調要在過量服藥后4 h測血藥濃度(雖保守但安全)，過早測定結果不夠可靠，因為藥物還未完全吸收，即未達峰濃度；服藥后18 h測定結果依然可靠。

在疾病的1、2期，尤其是1期，因肝功能多正常，常被忽略。但本病預后的關鍵在于是否能早期發現并盡早應用特效解毒劑。因此，本階段應該注意詢問患者是否有服用感冒藥史，或者是否有接觸感冒藥的途徑。在病程第3、4期，因為臨床檢驗提示肝功能受損，此時重點是鑒別肝功能受損、不全乃至衰竭的原因，是酒精性、病毒性還是其他藥物(包括中草藥)、毒物(魚膽等)所致。若有接觸、服用感冒藥的情況，則應該立即檢測血樣。

我們曾經救治1例年輕女性，因惡心、嘔吐4 h來診，行腹部X線等檢查后仍診斷不明。懷疑藥物中毒，再次仔細詢問病史，得知近期因感冒、發熱，體溫持續不降，曾經服用超常規劑量的對乙酰氨基酚(每2 h 3片，共2 d)，雖體溫控制、感冒癥狀好轉，但出現惡心、嘔吐。據此，立即進行血樣毒物檢測，確診對乙酰氨基酚中毒。因及時發現，給予N-乙酰半胱氨酸(NAC)治療，未出現肝功能受損。

可見，本病的鑒別診斷重點在于詢問病史的技巧與方法。

對乙酰氨基酚中毒的治療

清除藥物

胃腸道去污染，盡早（在最初的1～2 h）催吐，但最多可清除30%～40%毒物；其次為洗胃，但隨就診時間的延長效果下降，可酌情應用活性炭50～100 g。

促進排泄

盡管國內外有相關血液凈化治療的報道，但因為病例數量較少，仍不足以提供足夠的循證醫學證據。目前認為血液凈化治療效果有限，治療時需檢查血常規、肝腎功能、電解質、出凝血時間等，而且需每24 h復查1次。國外有關研究顯示，出凝血時間越長，患者預后越差。

解毒治療

本病特異性解毒劑為NAC。口服制劑有易維適(200 mg/片)、富露施(600 mg/片)；注射劑為富露施或阿思欣泰(4 g/20 ml)。

口服72 h方案：負荷量140 mg/kg，維持量70 mg/kg，每4 h 1次，負荷量后給藥17次，共72 h。NAC片劑用水化開難以飲用，可以果汁或可樂等溶解，或通過胃管給藥，若服藥后1 h內有嘔吐發生，應重復給藥。口服制劑基本無不良反應，嘔吐緣于藥品本身的硫味，若嘔吐持續，應給予止吐劑。

靜脈20 h方案：150 mg/kgNAC稀釋于5%葡萄糖溶液200 ml中，15～60 min輸注完畢；50 mg/kg NAC稀釋于5%葡萄糖溶液500 ml中，4 h輸完；100 mg/kg NAC稀釋于5%葡萄糖溶液1 L中，16 h輸完。

注意事項

依據血藥濃度Rumack曲線使用NAC，若提示需持續用藥時，給藥不可中斷。確認需用NAC后，不必再重復檢測血藥濃度；若血NAC濃度高于對乙酰氨基酚水平，可在Rumack曲線提示未中毒后停用。NAC靜脈給藥可能導致過敏反應，如皮疹、低血壓、氣管痙攣甚至死亡，與給藥速度相關，當緩慢給藥時極少發生。可先取得較高的、穩定的血藥濃度，然后口服；或先負荷量靜脈推注，再持續緩慢泵入。