腎功能不全時藥動學和藥效學特點

 吸收

維生素D羥化不足，可導致鈣吸收減少。

腎衰尿毒癥患者多伴有胃腸道功能紊亂，如惡心、嘔吐，影響藥物吸收。

 分布

腎功能損害能改變藥物與血漿蛋白的結合率。一般而言，酸性藥物血漿蛋白結合率下降（苯妥英鈉、呋塞米）；而堿性藥物血漿蛋白結合率不變（普萘洛爾、筒箭毒堿）或降低（地西泮、嗎啡）。其作用機制為：①血漿蛋白含量下降；②酸性代謝產物蓄積，競爭血漿蛋白，使藥物蛋白結合率下降；③血漿蛋白結構或構型改變，導致藥物與蛋白結合點減少或親和力下降。

大多數藥物表現為分布容積增加，某些蛋白結合率低的藥物，如慶大霉素、異煙肼等分布容積無改變。例外的是，地高辛分布容積減少。

 代謝

經腎臟代謝的藥物生物轉化障礙。如尿毒癥患者維生素D3的第二次羥化障礙。

藥物的代謝也可能發生改變。如藥物的氧化反應加速，還原和水解反應減慢，對藥物的結合反應影響不大。腎功能損害患者對苯妥英鈉、苯巴比妥和普萘洛爾的排泄均較正常人快。

 排泄

經腎臟排泄的藥物消除減慢，血漿半衰期延長，藥物在體內蓄積，甚至產生毒性反應。

尿毒癥患者常伴有電解質及酸堿平衡紊亂，從而影響機體對藥物的敏感性。如：

低血鉀——可降低心臟傳導性，因而增加洋地黃類、奎尼丁、普魯卡因胺等藥物的傳導抑制作用；

酸血癥和腎小管酸中毒可對抗兒茶酚胺的升壓作用。

腎功能不全者給藥方案調整

• 明確診斷，合理選藥。
  

• 避免或減少使用腎毒性大的藥物。
  

• 注意藥物相互作用，特別應避免與有腎毒性的藥物合用。
  

• 腎功能不全而肝功能正常者可選用雙通道（肝腎）排泄的藥物。

• 根據腎功能的情況調整用藥劑量和給藥間隔時間，必要時進行TDM，設計個體化給藥方案。

 降脂藥

腎功能不全的患者應調整他汀類藥物的用藥劑量。

 止痛藥

腎功能下降者，不建議使用某些非處方和處方止痛藥，如非甾體類抗炎藥（NSAIDs），因該類藥物可降低腎臟血流量。慢性腎臟病患者使用麻醉性鎮痛藥可導致藥物積聚，導致嚴重健康(http://www.chemdrug.com/article/7/)問題。

 抗菌藥

多數抗真菌藥物，抗生素和抗病毒藥物都由腎臟清除。患者本人以及臨床醫生應充分了解患者的腎功能水平，以確保治療過程中安全用藥。

 降糖藥

胰島素以及其他降糖藥需通過腎臟清除。鑒于糖尿病是導致腎臟病的主要原因，因此糖尿病患者控制血糖具有重要意義。血糖控制的方法通常為飲食，鍛煉和藥物聯合治療。因此，糖尿病、慢性腎臟病患者應詢問臨床醫師是否需要根據腎功能水平調整用藥劑量。

 胃痛藥/抗酸藥

慢性腎臟病患者使用該類非處方藥，可引起電解質失衡。因此，慢性腎臟病患者應詢問醫生是否可安全使用該類藥物。

當腎功能不全患者必須使用主要經腎臟排泄并具有明顯的腎毒性藥物時，應按腎功能損害程度嚴格調整劑量，有條件的可作血藥濃度監測，實行個體化給藥。劑量調整通常采用減量法、延長給藥間隔和二者結合三種方式。

（1）簡易法

腎功能輕度、中度和重度損害時，抗菌藥每日劑量分別減低至正常劑量的2/3～1/2，1/2～1/5，1/5～1/10

（2）根據內生肌酐清除率調整用藥方案

成年女性＝男性×0.85

注：體重單位：kg；血肌酐（Scr）單位：mg/dL

（3）其他

可按藥物說明書上介紹的各種圖、表、公式調整用藥劑量與給藥間期。

（4）個體化給藥

使用治療窗窄的藥物時有條件的應進行血藥濃度監測，使峰濃度與谷濃度控制在有效而安全的范圍。

透析患者用藥注意事項

影響藥物通過透析膜的因素有：

① 藥物的特性

如分子大小、水溶性、蛋白結合率、分布容積等；

② 透析器的特性

如透析膜的組成成分、孔徑大小、濾過面積、透析液流速等；

③ 血液成分阻力及透析液成分阻力

一般情況下，分子量大于500、低水溶性、血漿蛋白結合率高、分布容積大的藥物不易通過透析膜被清除。

被透析清除的藥物在透析后酌情追加劑量，使之能達到有效的治療濃度。是否要追加劑量，關鍵在于患者所用透析器的特性（類型）。

（1）血液和腹膜透析均可清除的藥物

阿米卡星、慶大霉素、卡那霉素、奈替米星、鏈霉素、妥布霉素、氟胞嘧啶、頭孢拉定、頭孢噻吩、氨曲南、異煙肼、甲基多巴、米諾地爾、阿司匹林、硝普鈉、鋰鹽、甲丙氨酯、苯巴比妥。

（2）能由血液透析清除但不能由腹膜透析清除的藥物

頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢噻肟、頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢拉定、拉氧頭孢、阿昔洛韋、美西林、阿莫西林、阿洛西林、氨芐西林、羧芐西林、美洛西林、青霉素、哌拉西林、替卡西林、氯霉素、甲硝唑、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、舒巴坦、茶堿、普魯卡因胺、阿替洛爾、西咪替丁、雷尼替丁、對乙酰氨基酚、甲氨蝶呤、卡托普利。

（3）不能由透析清除的藥物

咪康唑、酮康唑、利福平、兩性霉素B、頭孢尼西、頭孢哌酮、頭孢曲松、氯唑西林、雙氯西林、甲氧西林、苯唑西林、多西環素、米諾環素、萬古霉素、克林霉素、紅霉素、氯喹、洋地黃毒苷、地高辛、奎尼丁、利血平、可樂定、多塞平、二氮嗪、肼屈嗪、哌唑嗪、拉貝洛爾、硝苯地平、普萘洛爾、噻嗎洛爾、硝酸異山梨酯、硝酸甘油、甲氧氯普胺、美沙酮、丙氧芬、阿米替林、丙米嗪、去甲替林、普羅替林、氯丙嗪、氟哌啶醇、卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉、氮芥、苯丁酸氮芥、肝素、胰島素。

（4）已知由血液透析清除，但是否由腹膜透析清除尚無可靠資料的藥物

頭孢克洛、頭孢羥氨芐、頭孢尼特、頭孢呋辛、頭孢匹林、克拉維酸、阿糖腺苷、亞胺培南/西拉司丁、溴芐胺、丙吡胺、依那普利、納多洛爾、噴他佐辛、乙琥胺、撲米酮、甲潑尼松、硫唑嘌呤、環磷酰胺、氟尿嘧啶、別嘌醇、巰嘌呤、雙嘧達莫。

（5）不能由血液透析清除，但是否由腹膜透析清除尚無可靠資料的藥物

乙胺丁醇、萘夫西林、胺碘酮、氟卡胺、利多卡因、美西律、美托洛爾、維拉帕米、法莫替丁、氯苯那敏、嗎啡、格列本脲、甲苯磺丁脲、地西泮、依他尼酸、氯噻酮、呋塞米、萘普生、保泰松、可的松、潑尼松、氫氯噻嗪、芬布芬、布洛芬、吲哄美辛、甲氯芬那酸、氯丙曝、卡莫司汀、順鉑、洛莫司汀、氯貝丁酯、博來霉素、秋水仙堿。

（6）可由腹膜透析清除，但是否由血液透析清除尚無可靠資料的藥物

頭孢替坦

（7）不能由腹膜透析清除，但是否由血液透析清除尚無可靠資料的藥物

頭孢唑肟、環丙沙星、氯磺丙脲。

（1）血透患者應減少使用藥物種類，保證有效血藥濃度和作用時間。

（2）透析患者常用藥物

 磷結合劑

磷不能通過透析充分地被清除，因而蓄積于血液中，出現高磷血癥。

需進食時同服“磷結合劑”類的鈣劑，以減少磷的吸收。但服用量大時易出現高鈣血癥。其他可選擇的磷結合劑還有碳酸鑭、司維拉姆等。

 維生素D

腎臟功能發生衰竭時，就會缺乏活性形式的維生素D。

晚上睡前服用骨化三醇、阿法骨化醇。

 鐵劑

鐵劑幫助身體合成紅細胞。

兩餐間服用鐵劑，與鈣劑錯開

 維生素B和維生素C

腹膜透析患者容易從透析液中丟失水溶性維生素。

需每日補充維生素C 1g，維生素B1和維生素B6各10mg。

 緩瀉藥

便秘容易增加腹腔感染的機會，導致腹膜炎的發生；便秘還容易造成腹膜透析液引流不暢。

使用適當的緩瀉藥，如開塞露、乳果糖等。

 人促紅素（EPO）

腎衰者，腎臟不能產生足夠EPO，易致貧血。

補充EPO只能采用皮下或靜脈注射方式給藥。

 非甾體抗炎藥

緩解透析患者骨關節疼痛。

首選對乙酰氨基酚，避免應用阿司匹林。

（3）許多透析患者因特殊需要而使用的其他藥物

 胰島素

糖尿病患者的胰島素，可經透析液給藥；

 肝素

肝透析患者常需使用肝素，以減少排出液中纖維蛋白，便于透析液排出；肝素不可經透析膜進入機體；

 抗高血壓藥

抗大多數腎衰竭患者可隨著充分透析和水負荷的糾正，逐漸減少抗高血壓藥物的使用，甚至停藥；

 抗生素

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