患者女，11歲。因發(fā)熱自行口服半片（250mg）對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛），次日即出現(xiàn)鞏膜、皮膚輕度黃染，且進(jìn)行性加重，伴乏力、食欲缺乏。4天后查肝功能：ALT269U/L，AST1017U/L，TBIL246.7μmol/L，DBIL183.2μmol/L。

既往無明確肝炎患者接觸史，無輸血史，無近、長期服藥病史。遂以急性黃疸型肝炎收住院，給予保肝、降酶、退黃治療，但皮膚、鞏膜黃染進(jìn)行性加重，伴乏力、嘔吐。發(fā)病25天后出現(xiàn)煩躁不安、意識(shí)不清，急查血氨162μmol/L，被診斷為肝衰竭合并肝性腦病。

一、兒童應(yīng)如何使用對(duì)乙酰氨基酚？

與葡萄糖醛酸結(jié)合是對(duì)乙酰氨基酚在體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化的主要途徑。這條途徑在嬰兒出生數(shù)周后形成，因此對(duì)乙酰氨基酚只能用于3個(gè)月以上的兒童，1歲以內(nèi)的兒童應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。

對(duì)乙酰氨基酚的治療劑量和中毒劑量接近，兒童應(yīng)選用滴劑、混懸滴劑和口服溶液，不宜選用片劑。小于12歲的兒童可以按下表口服對(duì)乙酰氨基酚，但建議按體重給藥（每次10～15mg/kg）。

特別提醒：FDA規(guī)定的成人對(duì)乙酰氨基酚最大日劑量是4g，《中國藥典-臨床用藥須知》規(guī)定的成人最大日劑量是2g。

二、妊娠期間能否服用對(duì)乙酰氨基酚？

既往已確立妊娠期間服用治療劑量的乙酰氨基酚的療效和安全性，故對(duì)乙酰氨基酚一直是孕婦解熱鎮(zhèn)痛的首選藥物。

但最新研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，妊娠期間服用對(duì)乙酰氨基酚可增加小兒患哮喘的風(fēng)險(xiǎn)，且妊娠頭三個(gè)月使用對(duì)乙酰氨基酚的風(fēng)險(xiǎn)大于妊娠中晚期使用的風(fēng)險(xiǎn)。

用藥建議：目前未發(fā)現(xiàn)對(duì)乙酰氨基酚有致畸作用，妊娠期間可慎用對(duì)乙酰氨基酚，已生育有哮喘患兒的孕婦則應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。

三、能否與小劑量阿司匹林同時(shí)服用？

國外研究證明，布洛芬、吲哚美辛、萘普生等非甾體抗炎藥，與阿司匹林競爭性的占據(jù)血小板的環(huán)氧酶乙酰化位點(diǎn)，減弱阿司匹林的抗血小板聚集作用，增加發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

正在服用小劑量阿司匹林的患者，建議首選對(duì)乙酰氨基酚：對(duì)乙酰氨基酚不影響阿司匹林的抗血小板聚集作用。

四、哪些患者發(fā)生肝毒性的風(fēng)險(xiǎn)大？

治療劑量下，約5~10%的對(duì)乙酰氨基酚被CYP2E1、CYP3A4代謝為具有肝毒性的N-乙酰對(duì)苯醌亞胺，該代謝產(chǎn)物和還原型谷胱甘肽結(jié)合后被滅毒。因此，在治療劑量下，對(duì)乙酰氨基酚不會(huì)產(chǎn)生肝毒性。

肝藥酶誘導(dǎo)劑，特別是CYP2E1酶的誘導(dǎo)劑，可使對(duì)乙酰氨基酚產(chǎn)生更多的毒性代謝產(chǎn)物，增加肝毒性。

因此，正在服用苯妥英、卡馬西平、異煙肼、利福平的癲癇患者或結(jié)核患者，長期嗜酒者（乙醇可誘導(dǎo)CYP2E1），當(dāng)使用對(duì)乙酰氨基酚時(shí)應(yīng)該減少劑量，病毒性肝炎患者應(yīng)禁用對(duì)乙酰氨基酚。

五、牢記對(duì)乙酰氨基酚中毒治療的“150”法則！

對(duì)乙酰氨基酚過量的初期（0.5~24h）主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、嗜睡、煩躁不安等，而實(shí)驗(yàn)室檢查一般正常，因此容易被忽略（如案例）。

對(duì)乙酰氨基酚中毒的特效藥物是N-乙酰半胱氨酸，而非還原型谷胱甘肽。N-乙酰半胱氨酸是谷胱甘肽的前體藥物，可提高肝胞內(nèi)谷胱甘肽水平；并可直接作用于活性氧自由基，有效減輕肝臟損傷。（該案例未使用N-乙酰半胱氨酸）

對(duì)乙酰氨基酚中毒治療的“150”法則：①＞150 mg/kg即為中毒劑量，如果無條件檢測血藥濃度，需進(jìn)行全療程N(yùn)-乙酰半胱氨酸治療；②服藥后4小時(shí)，如果有條件測定血藥濃度，若＞150 mg/dl則需進(jìn)行全療程、足量的N-乙酰半胱氨酸治療。

特別提醒：雖然對(duì)乙酰氨基酚在體內(nèi)大部分以葡萄糖醛酸結(jié)合物形式進(jìn)行代謝，但外源性補(bǔ)充葡萄糖醛酸內(nèi)酯（肝泰樂）不影響對(duì)乙酰氨基酚的代謝，對(duì)肝損害也無保護(hù)作用。

主要參考文獻(xiàn)

張新義，劉麗珍，侯　豫.小劑量對(duì)乙酰氨基酚致兒童急性肝衰竭1例[J]. 人民軍醫(yī)，2013，56（4）:433

李  毅，于學(xué)忠.急診醫(yī)師如何早期識(shí)別及處理對(duì)乙酰氨基酚中毒[J]. 臨床誤診誤治，2014，27（10）:10