用藥不良事件在 醫 院 時 有 發 生，據文獻報道，78% 的 護 士 曾 發 生 過 用 藥 差錯，在不良事件中用藥錯誤排序第四。

在給藥方式中，靜脈滴注、口服用藥所 發 生 的 不 良 事 件 比 例 較 高，分 別 占 52.1% 和28.2% 。

 應對：住院患者中以這兩種方式給藥的情況比較普遍，出現的不良事件也較多，因此醫院應重視對這兩種方式給藥過程的督查和管理，加強業務培訓，提高護士風險防范意識。

醫囑處理、用藥配置、給藥執行是給藥過程的三個主要環節，分析結果顯示,給藥執行環節發生的不良事件最多，占 67. 6% 。

 應對：提示臨床給藥過程中應注重每一環節，在配置藥物時要確保至少 2 人核對; 執行給藥時，要用反問式詢問患者床號或住院號、姓名，并與患者一起查對，針對藥名及劑量、濃度、用法、用量、時間等問題進行核查。

護理用藥不良事件發生高峰一般發生在護理用藥高峰時段，即每天的 8: 00 - 11: 59 或行政班^［3-4］。本分析結果顯示為 8: 01 - 16: 00 這個時段，主要由于在這一時段，護士不僅忙于處理醫囑、配液、靜脈輸液等護理操作，還要辦理患者出入院，協助患者進行各項化驗檢查，因此易導致護理用藥不良事件的發生。

 應對：做好護理人力資源配置工作，針對易錯環節加強人力配置，分配好行政班、治療班、護工及機動護士。

18 ～ 25 歲年齡組護士用藥護理不良事件發生率最高，為 13.3% ; 低職稱護士用藥護理不良事件發生率最高，為 15.7% 。結果提示，護士越年輕，職稱越低，護理用藥不良事件發生的幾率越大。

 應對：醫院應加強對年輕護理人員的規范化培訓，提高業務水平以及安全用藥意識，才能有效減少不良事件的發生。

引起護理用藥不良事件發生的主要因素是，在給藥過程中護士未嚴格查對或查對項目不全，結合醫院的實際情況分析發現，人力資源配備不足、流程不完善、疏于監管是護理用藥安全管理的薄弱環節。

 應對：醫院必須加強對有關環節的監管，才能提升對不良事件的抵抗力。隨著醫院信息化的發展，將個人數字助理( personal digital assistant，PDA) 應用于臨床護理工作中，可以減少人為查對時的慣性思維以及查對不嚴導致的差錯，確保用藥核對安全^［6］。醫院宜根據自身的實際情況，采用相應的管理對策和措施，不斷強化護理用藥安全工作。

藥品不良事件中≥60 歲的患者比例最大，抗感染藥的比例最大，給藥途徑以靜脈給藥為主。

 應對：應重點關注老年人群，特別是采用靜脈途徑給藥，應用抗感染藥物、抗腫瘤藥物的患者。護理人員應加強對老年患者的健康教育，特別是靜脈用藥種類為抗感染、抗腫瘤藥物患者，采用反復告知、查對的方法，避免有關錯誤。