近日一篇名為《自釀“藥酒”變“毒酒”，新鄭42歲男子險喪命》的新聞在微信朋友圈被廣為轉發，據文中報道，此男子有天一冷就關節痛的毛病，想著今年提前預防一下，就找了一名老中醫配了一個中藥方子，照著方子泡酒。可是，第一次喝就出現了險些喪命的事。這不由讓筆者想到了去年基層醫療事故互助基金接到的一起來自當事醫生的“報案”，該案例中的患者也是因為醫生開了類似的處方而中毒，險些喪命。

患者男，68歲，因“腰腿痛”于2016年4月20日來診所就診。既往有“冠心病”病史,藥物過敏史不詳。體查：T：37℃，R:18次/分，P：80次/分，BP：150/90mmHg（專科檢查記錄未見）。診所醫生診斷為腰椎間盤突出，坐骨神經痛，用藥如下：透骨草30克，雞血藤30克，骨碎補15克，威靈仙15克，木瓜15克，熟地60克，枸杞子30克，白芍30克，甘草25克，制川烏10克（先煎45分鐘），制草烏10克（先煎45分鐘）。共六劑，每日一劑，煎兩次服用。

4月21日9:00左右，患者將熬好的中藥服下后出現煩躁、乏力、心悸等不適，并逐漸出現意識障礙、吐詞不清，被急送至當地醫院，后轉入該市中心醫院搶救。醫院診斷：急性烏頭堿中毒（川烏及草烏），中毒性休克。經住院治療患者癥狀好轉，與診所醫生達成調解協議：醫方賠償患方7萬元。