面對(duì)腰椎間盤突出癥患者，甘露醇與地塞米松配伍，你是否也這樣用？

2018/3/22 19:59:46來源：臨床用藥

甘露醇和地塞米松都是臨床的常用藥物，可以減輕腰椎間盤突出癥及脊髓損傷后水腫患者的神經(jīng)壓迫，顯著改善患者的腰腿疼痛。尤其是急性發(fā)作的腰椎間盤突出癥患者，顯著改善患者的腰腿疼痛。甘露醇與地塞米松配伍使用療效顯著，因此很多臨床藥師把地塞米松加入甘露醇里靜滴。

但是，甘露醇與地塞米松是否存在配伍禁忌學(xué)術(shù)界一直存有爭(zhēng)議，湯光教授編著的《256 種注射液配伍變化檢索表》中甘露醇與地塞米松屬配伍禁忌。這與臨床使用現(xiàn)狀不相符合，而此表為目前最新的藥物配伍信息表，這說明兩藥的配伍信息尚有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

筆者在臨床收治 1 例腰椎間盤突出癥急性發(fā)作期患者，治療期間使用甘露醇聯(lián)合地塞米松導(dǎo)致急性低鉀血癥，現(xiàn)整理如下，供同道討論。

1、病例簡(jiǎn)介

患者，女，62 歲，因「腰痛伴右下肢疼痛 3 天」入院，既往有「腰椎間盤突出癥」病史。近日體力勞動(dòng)后出現(xiàn)腰痛，疼痛放射至右下肢，行腰椎 MRI 提示 L4/5、L5/S1 椎間盤突出（中央型）、椎管狹窄，考慮患者為腰椎間盤突出急性發(fā)作引起疼痛，遂予 20% 甘露醇加地塞米松 5 mg 靜脈滴注。

滴注后 3 小時(shí)，患者訴雙下肢乏力，查看病人后考慮為地塞米松使用后的一過性不良反應(yīng)，囑病人休息，未做特殊處理。下午再次查看患者，患者訴雙下肢乏力加重，并出現(xiàn)上肢乏力，坐起時(shí)感胸悶、呼吸困難。予急查血電解質(zhì)：k+ 1.85 mmol/L。床邊心電圖示：S-T 段改變，u 波出現(xiàn)，T 波低平。

立即予吸氧，上心電監(jiān)護(hù)；考慮患者入院查腎功能正常，尿量正常，予口服氯化鉀溶液 10 mL tid，并聯(lián)合靜脈補(bǔ)鉀。

第二天，復(fù)查血鉀 2.7 mmol/L，繼續(xù)予補(bǔ)鉀治療。

第三天，復(fù)查血鉀 3.9 mmol/L，查四肢肌力及心電圖正常，低鉀血癥糾正。

2、病例分析

此例患者入院時(shí)查腎功能及血鉀正常，在使用甘露醇合地塞米松后出現(xiàn)血鉀降低，且患者住院期間并未使用過其它可引起血鉀降低的藥物，所以考慮患者出現(xiàn)低鉀血癥與甘露醇合地塞米松關(guān)系密切。

目前臨床發(fā)現(xiàn)甘露醇聯(lián)合地塞米松靜滴引起的不良反應(yīng)報(bào)道越來越多，也集中體現(xiàn)在誘發(fā)低鉀血癥方面。

3、發(fā)病機(jī)制

眾所周知，甘露醇為高滲性脫水劑，靜滴甘露醇后血漿滲透壓升高，經(jīng)腎小球?yàn)V過，而不被腎小管重吸收，能減少集合管對(duì)水重吸收，導(dǎo)致腎排水增加，同時(shí)尿中排鉀也增多。

地塞米松為長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，其保鈉排鉀作用較鹽皮質(zhì)激素弱，短期常量使用一般不致引起低鉀血癥，然而近年來經(jīng)靜脈一次輸入治療劑量的地塞米松后發(fā)生低血鉀癥的報(bào)道日益增多，還有注射小劑量地塞米松致低血鉀軟癱的報(bào)道。具體原因不明，可能與地塞米松誘發(fā)機(jī)體激素反射性分泌或激素受體超敏反應(yīng)有關(guān)，但缺乏客觀證據(jù)。

兩者聯(lián)合使用時(shí)，皮質(zhì)激素可使 k+ 經(jīng)腎臟排出增加，而甘露醇進(jìn)入血液后，因其不易從毛細(xì)血管滲入組織，從而使血漿滲透壓增高，促使組織間液的水分向血漿滲透，同時(shí)也間接地促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)的水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，從而引起組織脫水；且其大部分以原形從腎小球?yàn)V過，在腎小管內(nèi)幾乎不被重吸收，故小管液的滲透壓升高，通過滲透壓作用阻礙水被動(dòng)性隨 Na+ 重吸收，從而減少水的重吸收，產(chǎn)生利尿作用。糖皮質(zhì)激素與排鉀利尿藥合用更加重低血鉀風(fēng)險(xiǎn)。

4、臨床經(jīng)驗(yàn)

這個(gè)病例提醒藥師在靜脈輸入甘露醇及地塞米松類藥物時(shí)應(yīng)注意藥物的配伍，密切觀察病情變化，關(guān)注電解質(zhì)變化，防治低鉀血癥。

而且，因地塞米松加入甘露醇里使用能促進(jìn)甘露醇形成結(jié)晶，故甘露醇與地塞米松配伍使用時(shí)，要注意配液方法，正確做法是將地塞米松加入到甘露醇中后搖勻，如果液體澄清，才能給患者輸注，倘若液體中析出結(jié)晶，則不可使用。