近年來，我國2型糖尿病（T2DM）發病率迅速增長，血糖控制不佳造成的包括大血管、微血管病變在內的多種并發癥嚴重危害患者健康，防控現狀不容樂觀。作為心血管專科醫生，有必要了解并掌握控糖一線首選藥物——二甲雙胍的臨床應用，更好地在臨床工作中對T2DM患者的血糖進行管理。新近發布的《二甲雙胍臨床應用專家共識（2018版）》（下文簡稱“共識”）根據前沿的循證醫學證據，對二甲雙胍在特殊人群中的應用場景做出具體更新與補充。在此基礎上，熟知“特殊人群的二甲雙胍應用”，可以為臨床實踐提供更為確切的指導。對于腎功能正常的老年T2DM患者，二甲雙胍仍是一線首選用藥，并沒有具體的年齡限制。老年患者合理應用二甲雙胍可以達到良好的降糖效果，而且較少的低血糖風險對老年患者也有一定益處，但已出現腎功能減退的老年患者，需要定期監測腎功能（3～6個月檢查1次），并根據eGFR（腎小球濾過率）調整二甲雙胍的劑量，原則如下：eGFR在45～59 ml/（min·1.73m2）之間需調整劑量；eGFR<45 ml/（min·1.73m2）時禁用。2.腎功不全的T2DM患者，使用二甲雙胍劑量看eGFR二甲雙胍本身不會對腎功能有影響，由于經過腎臟排泄，臨床上應根據患者eGFR的水平調整二甲雙胍劑量：eGFR≥60 mL/（min·1.73m2）無需調整劑量， eGFR在45～59 mL/（min·1.73m2）之間需調整劑量eGFR<45mL/（min·1.73m2）禁用（Ⅴ級）[1,13]。eGFR在45～59 mL/（min·1.73m2）[1]通常起始劑量為500 mg或850 mg，每日1次；最大劑量為每日1000 mg，分兩次服用（Ⅴ級）。對于不以胰島素作為起始治療的10歲及以上T2DM患兒，生活方式干預后不達標者以二甲雙胍為起始治療藥物，每日最高應用劑量不超過2000 mg。不推薦用于10歲以下的兒童。4.心衰不是二甲雙胍的絕對禁忌癥，穩定性心衰患者可以用共識指出，二甲雙胍的應用不是導致心衰的原因，其應用甚至可能與糖尿病患者心衰和死亡發生風險的減少、與伴心衰的糖尿病患者的存活率提高相關。雖然國際多個學術組織推薦二甲雙胍可用于妊娠合并糖尿病（GDM）患者，但我國尚無二甲雙胍孕期應用的適應證。胰島素是治療GDM的首選方法，二甲雙胍是可以選擇的二線藥物。如孕期有特殊原因需要繼續服用二甲雙胍，應在胰島素基礎上加用，在胰島素不能使用的情況下可以考慮使用二甲雙胍。哺乳期婦女應慎用，必須使用時，應停止哺乳。二甲雙胍不經肝臟代謝，無肝臟毒性。有胰島素抵抗和炎癥反應時，二甲雙胍對肝病的治療有益，可顯著改善患者堿性磷酸酶水平。但肝功能嚴重受損時，乳酸的清除能力明顯降低，血清轉氨酶超過3倍正常上限或有嚴重肝功能不全的患者應避免使用二甲雙胍。在不同特殊人群中，二甲雙胍的臨床應用存在相應的指征與禁忌。只有正確掌握二甲雙胍在多元場景下的使用方法，才能將其作為武器，在臨床工作中游刃有余地發揮最佳療效，使不同人群的獲益最大化。
京公網安備 11010502030827號
