糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發癥之一，是目前引起終末期腎病的首要原因。我國糖尿病腎病的患病率亦呈快速增長趨勢，糖尿病腎病起病隱匿，一旦進入大量蛋白尿期后，進展至ESRD的速度大約為其他腎臟病變的14倍，因此早期診斷、預防與延緩糖尿病腎病的發生發展對提高糖尿病患者存活率，改善其生活質量具有重要意義。糖尿病腎病的治療以控制血糖、控制血壓、減少尿蛋白為主，還包括生活方式干預、糾正脂質代謝紊亂、治療腎功能不全的并發癥、透析治療等。其中，最重要的就是患者血糖的控制水平了。那么，血糖控制應該如何達標呢？降糖藥物又該如何選擇和調整呢？
糖尿病腎病患者的血糖控制應遵循個體化原則。血糖控制目標：糖化血紅蛋白(HbA1c)不超過7%。對中老年患者，HbA1c控制目標適當放寬至不超過7%～9%。由于CKD患者的紅細胞壽命縮短，HbA1c可能被低估。在CKD 4～5期的患者中，用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠。(1)雙胍類：目前， 二甲雙胍被推薦作為2型糖尿病控制血糖的一線用藥，二甲雙胍直接以原形經腎臟排泄，當腎功能受損時，易發生二甲雙胍和乳酸在體內堆積，增加乳酸性酸中毒風險。因此腎功能受損的患者應用二甲雙胍時應注意腎功能變化，每年至少檢查一次腎功能。(2)磺脲類：第二代磺脲類藥物包括格列本脲、格列吡嗪、格列奇特、格列喹酮和格列美脲等。格列本脲和格列美脲的代謝產物仍有降糖活性，尤其是格列本脲的半衰期較長，可能引起嚴重的低血糖反應，且持續時間可超過24h。因而格列本脲僅可用于CKD 1～2期的患者；格列美脲用于CKD 3～4期的患者時，從小劑量開始用藥，即起始劑量為每日1mg；由于還未積累關于透析患者的用藥經驗，在透析患者禁用。格列吡嗪和格列齊特的代謝產物均無降糖活性，雖然主要經腎臟排泄，但低血糖風險小于前兩者。格列喹酮的代謝產物無降糖作用且大部分從糞便排泄，僅5%由腎臟排泄，受腎功能影響較小。因而格列吡嗪、格列齊特和格列喹酮于CKD 1～3期患者無需調整劑量。(3)格列奈類：主要代表藥物有瑞格列奈。瑞格列奈及其代謝產物主要經肝臟代謝，僅＜8%經腎排泄。因此瑞格列奈應用于CKD3、4期或腎臟移植、透析者，均無需調整劑量。(4)噻唑烷二酮類：主要代表為吡格列酮和羅格列酮。由于其經過肝臟代謝，吡格列酮用于腎功能不全無需調整劑量；羅格列酮因增加心血管風險的安全性問題引起了國內外的警惕，美國食品藥品監督管理局(FDA)和歐洲藥品管理局建議在心功能不全和嚴重骨質疏松患者慎用已限制其使用。(5)α-糖苷酶抑制劑：主要代表藥物有阿卡波糖、伏格列波糖等。隨腎功能的降低， 阿卡波糖及其代謝產物的血藥濃度顯著增加，內源性肌酐清除率（Cer）低于25ml·min-1·1.73m-2者禁用。伏格列波糖僅微量被吸收，分布于腸黏膜和腎臟，可用于CKD 1～3期患者，慎用于CKD 4～5期患者，不必調整劑量。(6)GLP-1：GLP-1半衰期短，GLP-1類似物的半衰期延長，其代表藥物有艾塞那肽、利拉魯肽等。艾塞那肽經腎排泄，不推薦用于CKD 4～5期的患者。利拉魯肽也僅可用于CKD l～2期患者，在中度腎功能損害患者中的治療經驗有限，不推薦用于包括ESRD患者在內的重度腎功能損害患者。(7)DPP-4抑制劑：目前在國內上市的DPP-4抑制劑為西格列汀、沙格列汀、維格列汀和利格列汀。這一類降糖藥由于上市較晚，缺乏臨床用藥經驗，因此用于糖尿病腎病患者時應酌情減量。(8)胰島素：胰島素是糖尿病的基礎用藥，CKD 3期以上的患者胰島素用量需減少。因此，糖尿病腎病患者建議應該控制血糖達標，盡量避免使用影響腎功能的降糖藥物，綜合管理飲食，結合運動，延緩腎病的發展。
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