利妥昔單抗治療B型胰島素抵抗綜合征

2020/1/5 21:47:38來源：醫博士作者：liyun

病例介紹

患者為一64歲日本男性，2型糖尿病病史，2013年時因抗中性粒細胞胞質抗體（ANCA）相關性血管炎開始以環磷酰胺及糖皮質激素治療。因服用糖皮質激素引起高血糖，以胰島素控制。2014年因終末期腎病開始行血液透析治療。開始血透治療后，患者雙下肢出現紫癜，查血小板計數下降，而骨髓活檢顯示巨核細胞及其他系血細胞均正常，后診斷為特發性血小板減少性紫癜（ITP），以血小板生成素受體激動劑——波帕治療。

2015年，患者因高血糖入我院治療。查體：身高170.2cm，體重64.7kg，未見黑棘皮病。無自身免疫性疾病家族史。急診實驗室檢查顯示：Hb：11.8 g/dL；肌酐：4.54mg/dL；血糖：833mg/dL；HbA1c：10.5%；糖化白蛋白：52.1%；總IRI：10548.3μU/ml；C-肽：20.8ng/ml；抗胰島素抗體滴度：≥5000nU/mL（參考值：＜125nU/mL）；抗胰島素抗體結合率83.4%（參考值：＜0.4%）；抗胰島素受體陽性；抗谷氨酸脫羧酶抗體陰性；抗胰島抗原2抗體陰性；MPO-ANCA滴度11.7IU/mL（參考值：＜3.5Iu/mL）。胰島素抗體斯卡查德分析示：K1 0.00169*108/M，R1 498 *10-8 M；K2 0.0000354 *108/M，R2 1210 *10-8 M。

盡管患者抗胰島素抗體陽性，且為低親和力/高容量型，很像是胰島素自身免疫性疾病，但患者病程中沒有出現典型的低血糖癥狀。而患者有自身免疫性疾病病史，因此，我們考慮患者高胰島素抵抗與胰島素受體抗體陽性有關，診斷為B型胰島素抵抗綜合征，伴ANCA相關血管炎及ITP。

B型胰島素抵抗綜合征主要以免疫抑制療法治療，但目前尚無標準治療方案。患者起始治療為大劑量胰島素和糖皮質激素（強的松，10mg/d增至20mg/d），高血糖有所改善，糖化白蛋白由52.1%降至32.2%。2月后患者血糖惡化，糖化白蛋白51.4%，不同抗糖尿病藥物（甘精胰島素，利拉魯肽及伏格列波糖）及胰島素加量均不能改善患者嚴重的高血糖。

查閱文獻后，我們嘗試以利妥昔單抗治療（375mg/m2，靜脈輸注，每周一次，共4周），同時以40mg/d強的松以減少循環抗胰島素受體抗體。隨后，患者循環CD20+B淋巴細胞由6.0%降至0.2%，并維持6個月未上升，胰島素抵抗逐漸改善。治療4月后，患者胰島素受體抗體轉陰，而胰島素抗體持續升高（≥5000nU/mL），斯卡查德分析顯示抗體親和力增高，結合率降低。隨后，激素及胰島素逐漸減量，患者血糖控制良好。

討論

B型胰島素抵抗綜合征的案例多與SLE相關，本案例十分罕見，以往僅見一例進行血透的B型胰島素抵抗綜合征案例。對于此病，多以糖皮質激素，或環磷酰胺、血漿置換、丙種球蛋白輸注等方法降低抗體滴度。我們首先想到使用環磷酰胺治療此例激素抵抗病例，但考慮到血透患者需調節藥物劑量，經查閱文獻后我們決定使用利妥昔單抗，結果患者病情明顯改善。然而，使用利妥昔單抗的長期預后尚不清楚，既往報道的相似案例在18個月后病情復發，再次使用此方案仍獲良好療效，故而我們也應對此案例密切隨訪，一旦復發及時用藥。

結論

利妥昔單抗是激素抵抗的B型胰島素抵抗綜合征的一種安全有效的療法。