藥師在審核門急診處方時發現，1位患者被診斷為消化道出血，細菌感染，醫生為其開具藥品：（巴）血凝酶針1iu9支，口服1日3次，每次3iu。
藥師查閱（巴）血凝酶針說明書，用法用量：靜注、肌注或皮下注射，也可局部用藥。未明確指出可以口服，藥師跟廠家聯系，詢問（巴）血凝酶針的口服用法問題，廠家提供了相關材料，說明這個藥可以口服（見表1）。
表1 血凝酶針使用方法和注意事項
就此問題，藥師查閱大量資料。從凝血酶的來源，人體血液凝固過程及凝血酶類藥物的作用機制進行綜述與分析，將與凝血相關的藥名相似、臨床用藥容易混淆的藥品進行區分，以利于今后臨床用藥更加規范。蛇毒類凝血酶是一種具有精氨酸酯酶和酰胺酶活性的絲氨酸蛋白酶，可在凝血過程中發揮重要作用。因其結構和功能與人類凝血酶相似，故稱“類凝血酶”。1936年有學者用硫酸銨、醋酸鉛沉淀法、透析法首次從巴西矛頭蝮蛇蛇毒中分離出部分純化的類凝血酶，原定為“血凝酶”，又稱巴曲酶。然而20年后，當質量標準和蛋白分離技術成熟時，以巴曲酶制成的一種用于止血研究、血液凝固、診斷和治療等諸多方面的制劑才問世。此后學者們在不同種屬的蛇毒中發現數10種“類凝血酶”，然而不同蛇種來源的類凝血酶組分、結構，對血液系統的作用都存在不同程度的差異，有一些表現出促凝作用，有一部分類凝血酶的凝血活性只是短暫的，最終表現為降纖、抗凝作用。機體在正常情況下，血液存在凝血和抗凝血、以及纖溶和抗纖溶兩個對立而統一的系統和機制，二者保持動態平衡，以共同維持血液的流動性。生理止血過程包括三部分功能活動：
首先是小血管受到損傷而發生出血時，若破損不大，損傷刺激引起局部縮血管反應，使血管封閉，出血在幾分鐘內自行停止。其次是血管內膜損傷，內膜下組織暴露，激活血小板和血漿中的凝血系統，血小板黏附于內膜下組織并聚集成團，形成血小板血栓堵塞傷口而止血。接著，局部又迅速出現血凝塊，即血小板釋入血小板因子和凝血因子，促進凝血酶的形成，使鄰近血漿中的纖維蛋白原（Fg）變為不溶的纖維蛋白分子多聚體，進而形成了由血纖維與血小板一道構成的牢固止血栓，有效地制止了出血。與此同時，血漿中也出現了生理的抗凝血活動與纖維蛋白溶解活性，以防止血凝塊不斷增大和凝血過程漫延到這一局部以外。在血液凝固過程中凝血酶起到重要作用，除了促進血小板聚集外，它還通過機體的凝血瀑布反應，促進凝血過程而生成穩定的纖維蛋白以產生止血效應。人血漿Fg由3對不同的肽鏈即α、β、γ組成，每條α鏈上含一個A肽，β鏈上含一個B肽，故纖維蛋白可寫成［α(A)β(B)γ］2。在凝血酶作用下，Fg釋放出2條A肽和2條B肽，成為纖維蛋白單體（αβγ）2，進而聚合成可溶性多聚體，纖維蛋白單體與多聚體再進一步聚合。同時凝血酶激活凝血因子，促使纖維蛋白分子間形成共價鍵，以二聚體和多聚體方式交聯，成為穩定的不溶的纖維蛋白多聚體[1]。注射用血凝酶能水解Fg釋放A肽，A肽生成不穩定的可溶性的纖維蛋白Ⅰ單體，在血管破損處可溶性的纖維蛋白Ⅰ單體聚合成可溶性的纖維蛋白Ⅰ多聚體，它能促進血管破損處的血小板聚集，加速血小板血栓形成。纖維蛋白Ⅰ又迅速降解釋放出纖維蛋白肽B，從而生成可溶性的纖維蛋白Ⅱ單體，后者不激活凝血因子XIII、X和凝血酶原，但其形成的纖維蛋白單體能利用凝血因子XIIIa和Ca2+通過共價交聯形成多聚體，發揮止血作用[2]。與血凝酶相比，白眉蛇毒血凝酶成分、適應證、用法、藥理作用及臨床作用基本相同，但具體的藥理機制還是有差別的。白眉蛇毒血凝酶作用于纖維蛋白原，對纖維蛋白肽AB的釋放順序與血凝酶是相反的：它優先釋放纖維蛋白肽B，經過一段延滯期后才釋放纖維蛋白肽A。失去了纖維蛋白肽B的纖維蛋白，其釋放纖維蛋白肽A的速度降低，從而影響纖維蛋白單體的聚合，使形成的凝塊更為脆弱[2]。血凝酶在完整無損的血管內無促進血小板聚集的作用，也不激活血管內纖維蛋白穩定因子（凝血因子ⅩⅢ）。它促進的由纖維蛋白單體形成的復合物，易在體內被降解而不致引起彌散性血管內凝血（DIC）。而在未損傷的血管內，注射用血凝酶作為單一成分，不含凝血因子X和凝血原激活劑，不會導致凝血瀑布的激發放大，從而其在體內不會引起血管內栓塞、DIC等并發癥[3]。而凝血酶使Fg裂解出蛋白肽A和B，生成纖維蛋白Ⅱ單體，并聚合成纖維蛋白Ⅱ多聚體，多聚體在凝血因子ⅩⅢa作用下轉化為穩定的纖維蛋白（凝血塊），因此可引起DIC[4]。所以，凝血酶凍干粉只能外用，不能靜脈，誤入血管可導致血栓形成、局部壞死危及生命。人凝血酶原復合物成分為人凝血因子，主要治療凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏引起的出血，通過補充內源凝血因子，激活旁路，使患者能在局部破損處形成凝血活酶而促進血液凝固。靜脈滴注時，醫師要隨時注意使用情況，警惕DIC或血栓的發生。巴曲酶具有祛纖維蛋白的作用，能降低血中纖維蛋白原的含量，降低全血粘度、血漿粘度，使血管阻力下降，增加血流量，改善缺血性癥狀。
- 區別1：表1中5個藥品，前4個（血凝酶、白眉蛇毒血凝酶、凝血酶、人凝血酶原復合物）均為凝血藥，而巴曲酶為抗凝藥。
- 區別2：凝血酶凍干粉的用法應引起特別注意，局部止血（外用）或消化道止血（口服或局部灌注），不可靜脈使用，其他三個凝血藥均可靜脈使用。臨床醫生開具處方，易將凝血酶凍干粉的用法寫成“靜注”，醫生、藥師、護士都應注意，避免用藥錯誤。
綜上所述，對凝血酶類藥物的成分、用法及藥理作用等方面的綜合分析，提示此類藥物藥名相似，來源及適應證等各有特點，醫務人員在臨床使用中應注意區分，正確使用，保證患者用藥安全。參考文獻：
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[2] 黃仲義.白眉蛇毒血凝酶與血凝酶的對比[J].中國新藥與臨床雜志,2005,24(7):585-586.
[3] 米鵬程,黃瑩,孔煥育,等.尖吻蝮蛇血凝酶止血作用的機制[J].中國新藥雜志，2013,22(11): 1315-1319.
[4] 金有豫.注射用血凝酶及其止血作用機制[J].中國醫院用藥評價與分析,2012,12(6):489-490.
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