臨床診療中經常碰到患者患有 2 型糖尿病（T2DM）同時合并其它基礎疾病，比如高脂血癥、高血壓病、慢性腎臟病（CKD）等。
當 T2DM 遇上 CKD 時，不管是糖尿病腎病（DKD）還是 CKD，在降糖藥的使用中，均需注意劑量的調整，一般認為當 eGFR ＜ 60 ml/min/1.73 m2 時，大多數降糖藥需要減量或者停藥。
GFR：腎小球濾過率，評估腎功能的重要指標。我國大部分指南以 eGFR 來進行 CKD 的腎功能分期（如下表 1），也有以肌酐清除率（Ccr）來評估腎功能。① eGFR 估算公式：eGFR（ml/min/1.73 m2）＝175*Scr - 1.234（mg/dL）*年齡 - 0.179（女性*0.79）② Ccr 估算公式：(140 - 年齡)*體重（kg）/72*Scr（mg/dL），女性計算結果*0.851 mg/dl = 88.4 μmol/L（Scr：血清肌酐）
中度（3b 級）和嚴重腎衰竭或腎功能不全（Ccr ＜ 45 ml/min 或 eGFR ＜ 45 ml/min/1.73 m2）禁用。在沒有其它可能增加乳酸酸中毒風險的情況下，可用于中度腎功能不全患者的 3a 級，并注意調整劑量：通常起始劑量500mg或者 850 mg，1 次/qd，最大劑量 1000 mg/qd，分 2 次服用。① eGFR ＞ 60 ml/min/1.73 m2 的患者，在檢查前或檢查時必須停止服用二甲雙胍，在檢查完成至少 48 小時后且僅在再次檢查腎功能無惡化的情況下才可以恢復服用。② 中度腎功能不全（eGFR 在 45-60 ml/min/1.73 m2 之間）的患者，在注射碘造影劑 48 小時前必須停用二甲雙胍，在檢查完成至少 48 小時后僅且在再次檢查腎功能無惡化的情況下才可以恢復服用。阿卡波糖：嚴重腎功能損傷（肌酐清除率 ＜ 25 ml/min）的患者禁用。伏格列波糖：腎功能不全患者無需調整劑量，口服伏格列波糖后藥物吸收減少，藥物經腎排泄量可忽略（缺乏腎功能不全病人藥代動力學研究）。格列本脲：腎功能損害避免使用。如果根據病情必須使用，初始和維持劑量應保守，避免低血糖發生。建議初始劑量為：微粉化的格列本脲 0.75 mg/d；非微粉化 1.25 mg/d。格列吡嗪：腎功能損傷推薦保守用藥，避免低血糖發生。緩釋制劑：起始劑量，2.5 mg/qd。說明書腎功能不全者為禁忌癥。格列喹酮：腎功能輕度異常時，尚可使用。當有嚴重腎功能不全時，則應改用胰島素治療為宜。格列齊特：對輕度或者中度腎功能不全患者治療方案與正常的患者相同，但需小心監測。表 2：磺脲類藥物在 T2DM 合并腎功能不全患者中的使用推薦[1]
瑞格列奈：說明書：「重度腎功能損害（肌酐清除率 20-40 ml/min）初始劑量為 0.5 mg，tid 于每餐前服用，需仔細滴定劑量給藥。」腎移植后新發糖尿病的合理血糖控制策略 ——北歐移植學會腎移植后糖代謝異常診斷、管理和治療立場聲明解讀中提到：2007 年美國國家腎臟基金會—腎臟病預后生存質量指導（KDOQI）指南、2012 年瑞士內分泌和糖尿病學會指南、2013 年加拿大糖尿病學會指南和 2013 年 T2DM 和慢性腎病患者口服降糖藥用藥原則中國專家共識均認為瑞格列奈適用于腎功能損害和透析患者，在不同慢性腎臟病（CKD）分期患者中均可安全應用且無須調整劑量。西格列汀：輕度腎功能不全患者（Ccr ≥ 50ml/min）無需調整劑量；中度腎功能不全患者（Ccr 30-50 ml/min）劑量調整為 50 mg/qd；嚴重腎功能不全或者需要血液透析或腹膜透析的終末期腎病劑量調整為 25 mg/qd。
沙格列汀：eGFR ≥ 45 ml/min/1.73 m2 的患者無需調整劑量；eGFR ＜ 45 ml/min/1.73 m2 的患者（包括部分中度或重度腎功能不全患者）劑量調整為 2.5 mg/qd。維格列汀：輕度腎功能不全患者（Ccr ≥ 50 ml/min）無需調整劑量；重度腎功能不全者或者血液透析的終末期腎病患者推薦劑量 50 mg/qd。表 3：5 種國內上市的 DPP-4 抑制劑在腎功能不全時的用法[2]注：Ccr ≥ 50ml/min 為輕度腎功能不全；Ccr 30-50 ml/min 為中度腎功能不全；Ccr ＜ 30 ml/min 為重度腎功能不全。沙格列汀在重度腎功能不全用藥經驗有限，用于此類患者應謹慎。達格列凈：eGFR ≥ 45 ml/min/1.73 m2 的患者無需調整劑量；不建議 eGFR 低于 45 ml/min/1.73 m2 的患者使用本品；eGFR 低于 30 ml/min/1.73 m2 的患者禁用本品。恩格列凈：eGFR低于45 ml/min/1.73 m2 的患者不應使用本品；eGFR ≥ 45 ml/min/1.73 m2 的患者無需調整劑量；eGFR 持續低于 45 ml/min/1.73 m2 應停用本品。度拉糖肽：輕度、中度或重度腎功能損害患者無需進行劑量調整（eGFR 在 15-90 mL/min/1.73 m2 之間）。在終末期腎病患者（Ccr ＜ 15 ml/min/1.73 m2）中的治療經驗非常有限，因此不推薦度拉糖肽用于此類人群。艾塞那肽：重度腎功能不全（CrCl 小于 30 mL/min）或 ESRD：不推薦使用。中度腎功能不全（CrCl 為 30-50 mL/min）或腎移植手術者，艾塞那肽引起的惡心嘔吐可能導致短暫的血容量不足，并可能使腎功能惡化，應慎用。
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