降糖藥物按照給藥途徑可分為注射用胰島素、注射用 GLP-1 RA 和口服降糖藥「OAD」。
目前國內已上市的胰島素有速效、短效、中效、長效和超長效 5 大類；注射用 GLP-1 RA 有日制劑和周制劑；OAD 共有 7 大類：分別是雙胍類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類 「TZDs」、DPP-4 抑制劑、SGLT-2 抑制劑。它們都有各自的優勢與不足：胰島素降糖效價高，但有發生低血糖的概率高、體重增加和皮下脂肪萎縮或增生等風險；口服降糖藥具有服用便利、低血糖風險較小等優點，但降糖效價不如胰島素，肝腎功能不全患者宜慎重選用。而在臨床實踐過程中，我們常常將口服降糖藥和胰島素聯合使用，那么這一聯用，究竟有哪些好處？該如何聯用才好呢？臨床上，我們經常可以看到，很多肥胖型患者單純使用胰島素后，降糖效果并不理想。其實，倘若患者肝腎功能正常，我們可以給他增加口服降糖藥二甲雙胍或噻唑烷二酮類藥物，這樣不僅可以減輕患者的胰島素抵抗，而且可以減少胰島素用量，避免醫源性高胰島素血癥的發生，可謂一箭雙雕。我們經常聽到患者這樣的抱怨：打了胰島素后，這體重蹭蹭蹭的往上漲；其實，這題的答案可參考第一條，我們根據患者的情況，增加二甲雙胍或阿卡波糖，可在一定程度上抵消因使用胰島素所致的體重增加。口服降糖藥降糖速度較為緩慢，和胰島素聯合使用，可以減少血糖波動，降低低血糖的發生率。臨床上經常將四針胰島素治療的患者調整為基礎胰島素 + 口服降糖藥治療過渡，最后只需要口服降糖藥即可控制好血糖，這樣做可以減少注射次數，提高患者治療的依從性。1、對于 10 周歲以上（兒童或青少年）糖尿病患者，目前國內只批準了二甲雙胍可用，除此之外，對于未滿 18 周歲的糖尿病患者，口服降糖藥不能和胰島素聯合使用；
4、嚴重感染、重度燒傷、外傷和重大手術等應激情況；5、患者發生酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮癥高滲性昏迷等糖尿病急性并發癥時等情況皆不能將口服降糖藥和胰島素聯合使用。基礎胰島素主要是指基礎人胰島素 NPH 和基礎胰島素類似物甘精、地特、德谷胰島素，其主要作用是控制基礎血糖（包括空腹及餐前血糖）。為了彌補控制餐后血糖方面的不足，往往需要與控制餐后高血糖的口服降糖藥聯用，如「基礎胰島素 + α－糖苷酶抑制劑，基礎胰島素 + 胰島素促泌劑『磺脲類或格列奈類，為了降低低血糖風險，2020 ADA 推薦使用格列美脲』」等，這樣的組合可以使患者空腹及餐后血糖均得到滿意的控制。對于 C 肽分泌充足、以胰島素抵抗為主的患者，臨床上還常常加用雙胍類藥物，如「基礎胰島素 + 噻唑烷二酮類（TZDs）+ 二甲雙胍」、「基礎胰島素 + α－糖苷酶抑制劑 + 二甲雙胍」等等。這些常見的聯合降糖方案，不僅可使患者全天的血糖得到滿意控制，而且還可以減輕患者的胰島素抵抗、減少胰島素用量，從而抵消胰島素治療所帶來的體重增加。餐時胰島素主要指短效胰島素（如生物合成人胰島素注射液，商品名為諾和靈 R）和速效胰島素 (如門冬胰島素注射液，商品名為諾和銳)，通常采取三餐前注射，因起效快，為避免患者發生低血糖，原則是「見到食物才注射」，主要用于控制當餐的餐后血糖。餐時胰島素可以和二甲雙胍、α－糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類（TZDs）胰島素增敏劑等口服降糖藥物中的一種或兩種聯合使用，如：「三餐前注射短效胰島素 + 二甲雙胍」、「三餐前注射短效胰島素 + α－糖苷酶抑制劑」或「三餐前注射短效胰島素 + α－糖苷酶抑制劑+二甲雙胍」等。這些聯合降糖方案可以減輕患者的胰島素抵抗、減少胰島素用量，使空腹及餐后血糖均得到良好的控制。在使用每日三次注射餐時胰島素時，為降低低血糖風險，原則上不同時合用磺脲類或格列奈類的胰島素促泌劑。預混胰島素 (如精蛋白生物合成人胰島素注射液，商品名為諾和靈 30R) 是由餐時（短效）胰島素和中效胰島素按照一定的比例預先配置而成，可以同時補充基礎和餐時胰島素，通常采取每天兩次 —— 早、晚餐前注射。這類降糖方案不足之處是，患者往往午餐后血糖控制欠佳，因此，常常需要在午餐前（或餐時）常規口服 α－糖苷酶抑制劑或格列奈類藥物，在使用預混胰島素時，一般不建議與磺脲類合用。基礎 - 餐時胰島素方案可以很好地模擬生理性胰島素分泌，通過三餐前注射餐時胰島素控制餐后血糖，睡前注射長效胰島素類似物控制基礎血糖，從而使患者全天血糖得到很好的控制。臨床上，對于肥胖型患者，為了減少胰島素用量、避免增重，我們常常在采用本方案時，聯用二甲雙胍或 α－糖苷酶抑制劑，與二甲雙胍聯用，可加強對空腹血糖的控制；與 α－糖苷酶抑制劑聯用，可加強對餐后血糖的控制。對于合并腎功能不全的患者（eGFR 在 45 ~ 60 mL/(min*1.73㎡）或 UACR > 30 mg/g），則聯用 SGLT-2 抑制劑。其實，無論采取何種聯合治療方案，生活方式干預是基礎。首先需要綜合評估患者的具體情況，包括年齡、病程、血糖 (HbA1C 、空腹血糖、餐后血糖)、體重、低血糖風險、肝腎功能、并發癥、伴發疾病、經濟能力、接受意愿等，制定個體化的血糖目標值，達標的前提是安全，然后再結合藥品的具體特點選擇不同的聯合治療方案。② 聯合方案應使低血糖風險和嚴重程度最小化，不良反應無疊加；③ 如患者合并動脈粥樣硬化性心血管疾病 (ASCVD)，應優先選擇聯合具有明確心血管獲益證據的藥物，以最大限度降低患者心血管事件和死亡風險；④ 對于超重或肥胖的 T2DM 患者，盡量選擇聯合減重或不增加體重的藥物，以改善胰島素抵抗和減少血糖控制的難度。糖尿病的防控策略已然從單純以「控制血糖」為中心的管理模式轉向以「改善心血管和死亡結局」為中心的管理模式，并且兼顧控制血糖之外的多重危險因素綜合管理策略。針對不同的糖尿病人群特點，適時起始合理的 OAD 聯合胰島素治療方案，提高患者安全達標率，有助于減少糖尿病相關的遠期并發癥。因此，選擇聯合治療方案時，應結合患者自身的臨床特點，綜合考量藥物的療效、安全性、其他獲益、治療費用等因素，選擇最適合患者的治療方案，以使患者獲益風險比達到最大化。參考文獻：
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京公網安備 11010502030827號
