阿片類藥物引起的便秘，藥物治療有哪些？

2021/5/26 13:32:56來源：上海藥訊

隨著阿片類藥物在癌痛患者中廣泛應用，其引起的不良反應也越來越受到關注。便秘是阿片類藥物最常見的不良反應，可貫穿于整個治療的始末，嚴重影響患者的生活質量。據調查，為了改善便秘癥狀，多達三分之一的患者曾降低阿片類藥物的劑量或完全停藥，阿片類藥物引起的便秘已經成為治療癌痛的一大挑戰。

一般來講，滿足以下兩個條件中的一個，我們就可以基本判斷為是由阿片類藥物引起的便秘（OIC）：

一是在開始使用阿片類藥物、改變劑型或增加劑量過程中必須包括以下兩項或兩項以上癥狀：①至少25%的排便感到費力；②至少25%的排便為干球便或硬便；③至少25%的排便有不盡感；④至少25%排便有肛門直腸梗阻感或阻塞感；⑤至少25%的排便需要手法輔助；⑥每周自發排便少于3次。

二是在不使用瀉藥的情況下很少出現稀便。

那么使用阿片類藥物為什么會容易導致便秘呢？主要是因為服用阿片受體廣泛分布于中樞和周圍神經系統，阿片類藥物通過激活中樞神經系統的u受體來提供鎮痛作用。然而，阿片類藥物不是靶向分子，因此對中樞神經系統的u受體沒有選擇性。由于在整個胃腸道中阿片受體無處不在，阿片類藥物能自由地與這些受體結合，當作用于結腸時，可導致運輸延遲、腸道分泌減少，增加干、硬便形成；當作用于直腸時，肛門括約肌張力增加和肛門松弛反射的抑制，導致排便困難。

針對阿片類藥物引起的便秘，西醫推薦傳統瀉藥為OIC一線治療，傳統瀉藥分為軟化劑、潤滑劑、滲透性和刺激性瀉藥。軟化劑包括多庫酯鈉，這是一種表面活性劑，其作用機制是讓水和脂質穿透糞便，從而軟化糞便。滲透性瀉劑包括聚乙二醇(PEG)、氫氧化鎂或檸檬酸鎂和乳果糖等，其作用是在腸道內形成高滲，將水吸入腸道，從而使糞便水化。像液狀石蠟這樣的潤滑劑通過軟化糞便和潤滑腸道內壁來幫助排便。刺激性瀉藥包括比沙可啶、匹克硫酸鈉和番瀉葉等，其作用機制是刺激腸腔感覺神經末梢，從而刺激結腸運動，減少結腸水吸收。當發生糞便嵌塞時，首選栓劑和灌腸劑（如高滲鹽水）。

由于傳統瀉藥并不直接拮抗腸道阿片受體，所以隨著時間的推移不少患者對傳統瀉藥治療產生耐受;傳統瀉藥療效不佳時，患者腸道功能指數>30，可選擇外周u阿片受體拮抗劑，如甲基納曲酮在不影響鎮痛的情況下，還能緩解腹痛、大便硬度和緊張程度等癥狀。

從中醫的角度，在治療OIC過程中將通暢腸腑之氣、清除胃腸積滯作為首要任務，以促進大腸正常傳送糟粕。同時結合患者使用阿片類藥物后易導致氣虛、陰虛癥狀加劇，故輔以益氣養陰之藥以保證腸道濡潤，氣機正常運行，津液得以輸布，從而促進排便。

指南推薦以通下為基本治法的中藥有大黃、枳殼、厚樸、萊菔子和赤芍；①古方參考：當歸龍薈丸（《丹溪心法》）、增液承氣湯（《溫病條辨》）、六磨湯（《天平惠民和劑局方》）、麻子仁丸（《傷寒論》）；②參考中成藥：輕度便秘：麻仁軟膠囊、麻仁滋脾丸、四磨湯；中度便秘：枳實導滯丸、莫家清寧丸、六味安消膠囊；重度便秘：蘆薈膠囊、通便靈。

在臨床實踐中，西醫將傳統瀉藥作為 OIC 一線用藥存在短期有效，長期使用易耐受的缺點，外周u阿片受體拮抗劑在治療OIC上顯示出良好效果，值得關注。中醫遵循辯治原則，在改善患者便秘癥狀的同時還能顧護機體正氣，也已成為治療OIC不可替代的重要手段。