過敏性休克搶救10步驟，弄錯當心患者被「秒殺」
2022/2/16 8:31:43來源：醫(yī)學界臨床藥學頻道作者：王雪
過敏性休克大都猝然發(fā)生，約半數的患者在接受病因抗原（例如青霉素G注射等）5分鐘內發(fā)生癥狀，僅10%患者癥狀起于半小時后。癥狀發(fā)生后，醫(yī)生該如何立刻開展搶救步驟？先來看看這個病例：患者，男，72歲，因“間斷胸悶、憋氣3月，喘息1月”入院。藥物過敏史：1年前，患者曾用頭孢菌素類藥物，用后出現瘙癢、胸悶等過敏樣表現，具體藥物不詳；否認食物過敏史。次日10:50給予多索茶堿注射液0.3g，靜脈滴注。2min后，患者訴周身瘙癢，胸悶、憋氣；立即停藥，給予低流量吸氧，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉針40mg，靜脈滴注，患者血壓測不出，意識清，四肢亂動、呼吸困難，給予口咽通氣，呼吸機輔助呼吸。11:06 監(jiān)護示血氧波動在84％左右，心率：56-84次/min，血壓仍測不出，給予葡萄糖氯化鈉注射液500ml，靜脈滴注；11:16 患者心率118次/min，血氧97%，血壓78/50mmHg，患者訴畏寒，四肢瘙癢，雙上肢皮膚呈斑片狀紅疹；11:20 給予鹽酸腎上腺素注射液1mg，靜脈推注；11:25 患者心率140次/分，血氧波動在84%-97%，患者訴畏寒，四肢瘙癢未見好轉，四肢亂動，呼吸急促；11:26 給予鹽酸苯海拉明注射液20mg肌肉注射；11:27 給予鹽酸腎上腺素注射液1mg靜脈推注，注射用泮托拉唑鈉40mg，靜脈點滴；11:29 患者心率104次/min，血氧97%，血壓波動在114-116/63-68mmHg，患者仍訴瘙癢，畏寒好轉。患者心率波動在80-90次/min，血氧98%-100%，血壓102-95/63-84mmHg，患者呼吸平穩(wěn)，瘙癢緩解，繼續(xù)補液、抑酸、脫敏等對癥治療。過敏性休克有兩大特點：首先是有休克表現，即血壓急劇下降到80/50mmHg以下，患者出現意識障礙，輕則朦朧、重則昏迷。其次在休克出現之前或同時，常有一些與過敏相關的癥狀[1]。過敏性休克發(fā)病急驟，難以預見，往往因循環(huán)衰竭而迅速進入休克狀態(tài)，如不及時搶救，患者常在5-10min內死亡。因此，過敏性休克的救治就是一個與時間賽跑的過程。立即停止接觸并移開可疑的過敏原或致病藥物。如患者在靜脈用藥時出現過敏反應，換掉輸液器和管道，不要拔針，繼續(xù)置換上0.9%氯化鈉注射液快速滴入。過敏性休克的搶救是分秒必爭。2014年歐洲變態(tài)性反應與臨床免疫學會（EAACI）發(fā)布《嚴重過敏反應診療指南》[2]，推薦肌注腎上腺素為一線救治措施，一旦發(fā)生嚴重過敏反應，應第一時間給予腎上腺素；我國《圍術期過敏反應診治的專家共識》[3]也作出推薦：對于急性嚴重過敏反應，應及時靜注小劑量腎上腺素。腎上腺素是過敏性休克的首選搶救藥物[4]。《Anaphylactic shock：mechanisms and treatment》中提到，在英國腎上腺素是以肌肉注射為首選，而在美國和瑞典等國家推薦首選皮下注射；EAACI指出應在大腿中外側肌肉注射。經臨床上使用的比較，皮下注射比肌肉注射吸收慢，完全吸收需要6-15分鐘，持續(xù)作用1-2小時；肌肉注射吸收快而完全，持續(xù)作用80分鐘左右。腎上腺素皮下注射，因局部血管收縮而吸收緩慢，嚴重過敏反應時，皮下注射應摒棄，而采用肌肉注射或靜脈注射。通過相關研究顯示，皮下或肌肉注射對患者相對安全，不良反應較少見；而將0.1%腎上腺素稀釋10倍后，緩慢靜脈注射也是相對安全的，但用0.1%的腎上腺素直接靜脈推注是相當危險的。根據《嚴重過敏反應急救指南》推薦意見[6]，腎上腺素按0.01mg/kg體重給予；14歲及以上患者，單次最大劑量不超過0.5mg；14歲以下患者，單次最大劑量不超過0.3mg。在《臨床用藥須知》與藥品說明書中，成人患者劑量可逐漸增加至一次1mg，與指南稍有差異。目前沒有高質量的資料可以幫助決定過敏性休克患者給予腎上腺素的劑量。肌肉注射成人劑量為0.5mg/次（即1:1000的腎上腺素0.5ml），根據患者反應，可每5-15分鐘重復使用腎上腺素0.5ml；6-12歲兒童0.3ml/次；6個月-6歲幼兒0.15ml/次。目前臨床上將靜脈注射腎上腺素的方法作為另一種給藥方法廣泛應用，但是在使用時必須嚴格掌握給藥劑量，臨床中常規(guī)使用靜脈注射腎上腺素的成人劑量初量為0.5mg/次，肌肉注射，隨后0.025-0.05mg靜脈注射；如需要，可每隔5-15分鐘重復給藥1次。兒童靜脈注射劑量均按0.01mg/kg體重計算，最大劑量0.3mg；兒童靜脈滴注劑量按0.02-0.03mg/kg，稀釋到100ml生理鹽水中，速度根據用藥反應調定。1、用藥期間嚴密監(jiān)測心電、血壓及血氧飽和度，多次應用還需監(jiān)測血糖變化。嚴密監(jiān)護非常重要，因為曾經有因腎上腺素過量而致死的報道。正在服用β-受體阻滯劑的患者，過敏反應會比較嚴重，且可對腎上腺素產生“矛盾反應”。可考慮使用高血糖素和異丙托溴銨治療。2、切記不能用心肺復蘇時的劑量，因為心肺復蘇是驟停心律，而過敏性休克是灌注心律，以免引起患者血壓極速上升而引起腦出血，或誘發(fā)室性早搏，甚至心臟驟停。在各版心肺復蘇指南中有明確敘述，兩者劑量不同，切不可混淆。3、發(fā)生腎上腺素局部不良反應時，可使用酚妥拉明進行局部浸潤。4、應用蛇咬傷抗蛇毒素之前，僅給予腎上腺素皮下注射即可有效地降低引起過敏反應的風險。而單獨應用氫化可的松不能降低這種風險。5.肌注效果不明顯，需要持續(xù)輸注的患者，建議在有經驗的醫(yī)師及有心電監(jiān)護的醫(yī)療中心、急診室或危重癥監(jiān)護室開展。如果有低血壓存在，對腎上腺素反應不佳的患者，可給予等滲晶體液（如生理鹽水）。起始可能需要快速輸入1L、2L甚至4L液體。在美國聯合編寫組的《變態(tài)反應處理指南》中提到：“10min后，血管容量擴張1倍，因此，在最初5min內，應輸液5-10ml/kg，即250-500ml”[8]。緩慢通過靜脈或肌內注射給予抗組胺制劑，如25～50mg的苯海拉明。應用H2阻滯劑如西咪替丁（300mg口服，肌注或靜注）。如果支氣管痙攣為主要癥狀，可吸入沙丁胺醇。吸入沙丁胺醇對由于使用β-受體阻滯劑所致的支氣管痙攣特別有效。注意，一些發(fā)生瀕死哮喘的過敏反應患者，應該接受重復劑量的支氣管擴張劑而不是腎上腺素。在治療的早期，靜脈輸注大劑量糖皮質激素。糖皮質激素起效較慢，糖皮質激素的作用至少延遲到4-6h才奏效，在嚴重過敏反應和過敏性休克時，糖皮質激素不可作為首選的搶救措施，但可作為腎上腺素治療的補充[9]。口服或靜脈注射糖皮質激素可能會降低發(fā)生雙相反應或遲發(fā)相反應的風險；若患者出現持續(xù)的支氣管痙攣，可考慮霧化吸入或靜脈給予糖皮質激素。地塞米松抗炎作用強，作用持續(xù)時間長，水鈉潴留副作用小，但起效慢，達峰時間長（12-24小時），過敏反應時并非首選，宜選用不需要代謝直接作用于受體的氫化可的松；應立即靜注琥珀酸氫化可的松1-2mg/kg，可6小時后重復給予，24小時不超過300mg。也可靜注甲強龍1mg/kg，最大劑量不超過1g。當嚴重的心動過緩發(fā)生時，可應用阿托品治療。有些患者對腎上腺素無反應，特別是接受β-受體阻滯劑治療的患者，高血糖素可能有效。此為短效藥物；每5分鐘給予肌肉或靜脈注射1～2mg。惡心、嘔吐和高血糖是常見的不良反應。綜上所述，在對過敏性休克患者進行急救時，應在改善其病情的基礎上對其進行積極的擴容、補液等對癥治療。同時，應密切監(jiān)測患者的血壓等指標，對其進行升壓治療，以維持其血液循環(huán)及心、腦、腎等器官的有效血供，避免其因血壓水平過低而發(fā)生休克[10]。為預防和減少嚴重過敏反應的傷害，醫(yī)院應規(guī)范緊急搶救流程和應急措施，制定規(guī)范化搶救流程。[1]李利華.過敏性休克的診斷及治療[J].中國臨床醫(yī)生,2009,09(9):17-17.[2]李全生,魏慶宇.歐洲變態(tài)反應與臨床免疫學會《嚴重過敏反應指南》解讀[J].中國實用內科雜志,2015,035(008):686-690.[3]吳新民,葉鐵虎,王俊科,等.圍術期過敏反應診治的專家共識（2014）.[4]丁全,陳世財,成華,et al.藥源性嚴重過敏反應在臨床上的分析[J].中國臨床藥理學雜志,2019,35(16).[5]何靜,李重先.鹽酸腎上腺素給藥途徑對過敏性休克患者的影響[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2017(44):74-75.[6]《嚴重過敏反應急救指南》推薦意見[J].藥物不良反應雜志,2019,21(002):85-91.[7]國家藥典委員會.臨床用藥須知(2015版)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社.2017:199.[8]何新華.過敏性休克的急救[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2000,028(006):12-12.[9]中華醫(yī)學會麻醉學分會.腎上腺糖皮質激素圍手術期應用專家共識(2017版)[J].臨床麻醉學雜志,2017(7).[10]羅佳,張曼,范曄,等.荊門市680例患兒使用喜炎平注射液致過敏性休克的危險因素分析[J].藥物評價究,2019,42(8):1617-1621.
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