頭孢皮試致過敏性休克，首選藥物如何使用？
2022/4/6 10:48:35來源：醫學界臨床藥學頻道
頭孢菌素分子中含有頭孢，屬于一種半合成的抗生素，其作用機制在于干擾敏感細菌細胞壁的生物合成，具有明顯的殺菌效果，高效、低毒、抗菌譜廣泛、可耐青霉素酶，因此在臨床抗感染治療中備受青睞。根據2021年頭孢菌素類抗生素的市場報告，頭孢菌素類抗生素在全球抗感染藥物市場排名中位居首位。可見，頭孢菌素類抗生素在抗感染藥物中具有重要的地位。目前，在我國的“十二五”醫藥科技發展規劃中，其重點頭孢品種包括：頭孢匹羅、頭孢噻利、頭孢唑蘭等。雖然頭孢類菌素在抗感染治療中發揮著重要的作用，但是“是藥三分毒”，頭孢類菌素依然會引起一些不可預測的嚴重不良反應，例如過敏性休克。如以下案例所示：【就診時癥狀】反復發熱，伴隨陣發性咳嗽一周，因此就診。【查體】體溫39℃，意識清醒，精神稍差，觀察其咽喉可見充血，雙側扁桃體正常，肺呼吸音清晰，無肺啰音，心肺正常，腹部平軟，肝脾無觸痛，無藥物過敏史，無食物過敏史。【診斷】根據上述癥狀和查體，確診為急性上呼吸道感染。【治療過程】基于急性上呼吸道感染，擬給予頭孢哌酮靜脈輸液，結合清熱解毒輔助治療。但是在對患者進行皮試（皮試液：頭孢哌酮現配，0.1ml）10分鐘后，患者頸部出現斑丘疹，精神萎靡，嗜睡，煩躁。15分鐘后，斑丘疹面積逐漸擴大，面部顯浮腫，患者隨之進入昏迷狀態。觀察患者臉色蒼白，四肢冰冷，心率減緩。診斷為頭孢哌酮過敏所致休克。【搶救方案】立刻進行吸氧、建立靜脈通路，靜脈注射地塞米松、腎上腺素，并給予維生素C+葡萄糖酸鈣注射液靜脈輸入。之后密切觀察患者的生命體征。【搶救效果】約10分鐘后，患者恢復意識，可清晰對答，呼吸30次/min，心率96次/min，血壓96/60mmHg。30分鐘后皮疹逐漸消退，體征恢復平穩。腎上腺素是必備的搶救首選藥物，無論各科室、各病房的搶救箱里，還是120急救車里，都會有這個“大佬”的身影。但是很多人對腎上腺素認識得不夠全面，可能大家覺得只有心跳驟停的時候才會用。其實，腎上腺素才是搶救嚴重過敏的首選藥物，而激素和抗組胺藥都是輔助治療。既然腎上腺素作為搶救藥NO.1，那我們就應該熟練掌握。不急，接下來我們就一起看看腎上腺素的正確打開方式。（1）搶救過敏性休克：皮下注射或肌注0.5～1 mg，也可用0.1～0.5 mg緩慢靜注（以0.9%氯化鈉注射液稀釋到10 ml），如療效不好，可改用4～8 mg靜滴（溶于5%葡萄糖液500～1000 ml）。※※※過敏性休克使用腎上腺素時切不可直接靜脈使用（靜脈注射），必須稀釋，這條很重要，不是用生命開玩笑。※※※（2）搶救心臟驟停：以0.25～0.5 mg以10 ml生理鹽水稀釋后靜脈（或心內）注射，同時進行心臟按壓、人工呼吸、糾正酸中毒。（3）治療支氣管哮喘：效果迅速但不持久。皮下注射0.25～0.5 mg，3～5分鐘見效，但僅能維持1小時。必要時每4小時可重復注射1次。（4）與局麻藥合用：加少量（約1:200000～500000）于局麻藥中（如普魯卡因），在混合藥液中，本品濃度為2～5μg/ml，總量不超過0.3 mg。（5）制止鼻黏膜和齒齦出血：將浸有1:20000～1:1000溶液的紗布填塞出血處。（6）治療蕁麻疹、枯草熱、血清反應等：皮下注射1:1000溶液0.2～0.5 ml，必要時再以上述劑量注射液1次。搶救過敏性休克，首選腎上腺素，立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素1 ml，小兒劑量酌減，如癥狀不緩解，可每隔半小時皮下或靜脈注射0.5 ml，直至脫離險期，此藥是搶救過敏性休克的首選藥物……肌注劑量0.2～0.5（1:1000）mg，每15～20分鐘重復給藥一次直到臨床癥狀改善。對于無心臟驟停的過敏性休克可用0.05～0.1 mg腎上腺素（1:10000）靜注。靜脈用藥強調要有持續心電監護防止高血壓危象和室顫。微量泵泵入：0.1～0.5 mcg（微克）/min/kg，可替代靜推應用，應用過程中建議血液動力學檢測。英國復蘇理事會（Resuscitation Council of UK）指南——正確的劑量肌肉注射腎上腺素副作用極為罕見，有研究表明，腎上腺素肌肉注射是首選，因為肌肉注射腎上腺素快速起效，用藥后10 min達峰濃度，比靜脈用藥更加安全，且作用時間更長，注射的最佳部位在大腿外側。腎上腺素肌注比皮下注射迅速而有效，大腿前外側肌肉注射比三角肌注射迅速而有效：腎上腺素（1:1000）原液，通用：0.01 mg/kg，最大量0.5 mg；小于6歲0.15 mg；6～12歲0.3 mg；大于12歲0.5 mg；如有需要可每5分鐘重復1次。梅奧醫學中心（Mayo Clinic）臨床建議——因為肌肉內所含血管比皮內或皮下豐富得多，吸收迅速，藥物可很快到達全身，建議是肌肉注射，推薦首選大腿外側肌注。既然知道了首選藥物的給藥途徑和用法用量，還有不可不知的就是注意事項。腎上腺素皮下注射或是肌肉注射，都有可能造成患者注射部位組織出現壞死，搶救時，碰到腎上腺素重復給藥的問題，注射時每次要輪換部位，以免局部皮膚壞死。新生兒使用腎上腺素必須是稀釋到1:10000后才可以使用。如果已經發生不可逆壞死的話則應盡量讓壞死組織局限，及早采取外科手段介入。嚴格掌握劑量，我們要明確腎上腺素的極量是1次1 mg皮下注射。我們常備用的腎上腺素為1 ml:1 mg，可直接用于肌注。1.切斷過敏原：立即停止所有可疑藥物，靜脈給藥者更換輸液瓶及輸液器；2.保持呼吸道通暢：立刻給予吸氧處理，及時清除呼吸道分泌物，必要時氣管插管；肌肉注射，成人0.2～0.5 mg（1:1000），小兒0.01 mg/kg（1:1000），每5～15分鐘重復給藥一次直到臨床癥狀改善；出現低血壓休克或對初始治療的肌肉注射腎上腺素無反應，可給予1:10000腎上腺素0.1 ml/kg靜脈注射；如持續存在低血壓，可給予腎上腺素1～5ｕg/kg·min（兒童0.1～1ｕg/kg·min）持續靜脈滴注維持，或根據血壓、心率調整用量。（1）糖皮質激素：應早期靜脈輸入大劑量糖皮質激素。可選用氫化可的松200 mg或高劑量甲潑尼龍（可用至30 mg/kg）；緩慢滴注；或靜脈推注地塞米松5～10 mg；然后根據病情酌情給予糖皮質激素維持治療；（2）抗組胺藥物：通常肌注異丙嗪25～50 mg。神志清醒者可口服西替利嗪20 mg或氯雷他定10 mg。也可以靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10～20 ml，抗過敏治療。目前，根據《β內酰胺類抗菌藥物皮膚試驗指導原則（2021年版）》，以下兩種情況需要做皮試：①既往有明確的青霉素或頭孢菌素Ⅰ型（速發型）過敏史患者。此類患者如臨床確有必要使用頭孢菌素，并具有專業人員、急救條件，在獲得患者知情同意后，選用與過敏藥物側鏈不同的頭孢菌素進行皮試，其結果具有一定的參考價值；②藥品說明書中規定需進行皮試的（可參考表1的總結）。應當向藥品提供者進一步了解藥品引發過敏反應的機理，皮試的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值，并要求提供相應皮試試劑。
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