患者女，25歲，妊娠16周、胃潰瘍，服用艾普拉唑腸溶片10mg qd。

PPIs用于妊娠婦女的臨床資料有限。除難治性、嚴重的胃食管反流病外，不推薦妊娠婦女使用。在妊娠前1個月以及妊娠的第1～3個月避免使用任何PPIs。

根據(jù)藥品說明書，美國食藥監(jiān)局（FDA）妊娠分級及最新臨床診療指南，只有奧美拉唑為C級，在妊娠期間可以選用。

該患者首先應(yīng)調(diào)節(jié)生活飲食起居，如果不能緩解則可以服用碳酸氫鈉、鋁碳酸鎂等抗酸劑及胃黏膜保護劑。

以上治療效果不佳時，充分評估患者的獲益和風(fēng)險后，方予以考慮使用PPIs，優(yōu)先選用奧美拉唑。

患者女，72歲，冠狀動脈支架置入術(shù)后。服用阿司匹林腸溶片100mg qd、硫酸氫氯吡格雷片75mg qd；因消化道不適，服用奧美拉唑腸溶片20mg qd。

患者男，65歲，深靜脈血栓?？诜A法林2.5mg qd，效果較好，檢測G國際標準化比值（INR值）2.5-3之間。后因消化道不適服用奧美拉唑，服用一段時間后皮膚出現(xiàn)瘀斑、牙齦出血，復(fù)查INR值為4.6，超過正常值。

奧美拉唑與氯吡格雷、華法林存在相互作用。氫氯吡格雷是前體藥物，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為活性藥物需要CYP2C19酶的參與。

奧美拉唑可抑制CYP2C19酶，使氯吡格雷的藥理作用減弱。并且奧美拉唑可影響經(jīng)CYP酶代謝的華法林，易誘發(fā)出血。

PPIs對CYP2C19抑制強度：奧美拉唑>埃索美拉唑>蘭索拉唑>泮托拉唑>雷貝拉唑。如果病情確需氯吡格雷合用PPIs，可選用雷貝拉唑或泮托拉唑。

奧美拉唑與華法林合用時，要注意密切監(jiān)測INR值，調(diào)整華法林的劑量。

患者男，78歲，直腸癌，行氟尿嘧啶+奧沙利鉑化療方案?；熤掌鹩冒Ｋ髅览?0mg 靜脈滴注（ivdrip） qd、昂丹司瓊8mg iv bid，化療結(jié)束后繼續(xù)靜注埃索美拉唑6天。

不推薦在化療期間常規(guī)使用PPIs預(yù)防胃黏膜損傷；

腫瘤患者使用存在致吐風(fēng)險的化療藥物時，如果伴有胃部不適，可在止吐方案中短程應(yīng)用PPIs對癥處理至化療結(jié)束。

該患者化療結(jié)束后，即可停用埃索美拉唑。

患者女，49歲，因胃潰瘍，同時服用硫糖鋁和雷貝拉唑，服用一段時間后效果不佳。

PPIs抑酸作用強大而持久，硫糖鋁是胃黏膜保護劑，失去了酸性環(huán)境而不能發(fā)揮療效，且硫糖鋁也可干擾PPIs的吸收，降低其生物利用度。

PPIs用藥期間不宜再使用其他抗酸劑或抑酸劑。

停用硫糖鋁。

患者女，45歲，因消化性潰瘍?nèi)朐褐委煛＿x用奧美拉唑注射液，與維生素C配伍使用，輸注過程中發(fā)現(xiàn)溶液逐漸變色并有少量沉淀出現(xiàn)。

患者男，62歲，咳嗽、有痰、消化道出血。使用氨溴索和奧美拉唑注射液藥物輸注，兩者同時輸注出現(xiàn)沉淀。

奧美拉唑具有弱堿性pH為10.3～11.3，在酸性條件下很不穩(wěn)定；維生素C的pH為5.0-7.0，酸性。二者配伍使用時，奧美拉唑易變色或聚合沉淀。

鹽酸氨溴索pH值為5.0，與奧美拉唑合用時，pH值增加會導(dǎo)致產(chǎn)生鹽酸氨溴索的游離堿沉淀。

PPIs類靜脈用藥必須單獨使用，不能與其他藥品混合使用，如果輸液時先后還有其他藥品。應(yīng)注意在輸注PPIs前后用生理鹽水沖管。

蘭索拉唑30mg，溶媒：5%葡萄糖注射液250mL。

PPIs對pH值的依賴性很強，注射劑中均含有NaOH調(diào)節(jié)pH，以增加穩(wěn)定性。葡萄糖為偏酸性溶液，用其作為溶媒，會導(dǎo)致蘭索拉唑不穩(wěn)定，容易變色，因此應(yīng)使用0.9%氯化鈉注射液配制。

此外，溶媒量過大，稀釋濃度低，滴注時間長，無法維持有效血藥濃度，也需要注意。

將注射用蘭索拉唑30mg溶于100mL0.9%氯化鈉溶液（用濾器過濾），應(yīng)盡快使用。

患者女，63歲，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后，雙聯(lián)抗血小板，服用雷貝拉唑20mg bid預(yù)防消化道損傷。

PPIs常規(guī)劑量為每日1次。在根除幽門螺桿菌的治療方案中可每日給2次。

該患者雷貝拉唑作為預(yù)防使用，應(yīng)為20mg qd。

患者女，84歲，口服蘭索拉唑腸溶片難以下咽，遂嚼碎了服用。

所有PPIs在胃酸中極易降解，口服制劑多為腸溶制劑，必須整片吞服，不可咀嚼或壓碎。

PPIs口服制劑中，奧美拉唑和埃索美拉唑口服制劑組成較特殊，其藥品是由多個直徑僅為0.6mm腸溶包衣的微囊壓制而成，對于口服困難的患者，可以拆開或配成混懸液服用。

可選擇奧美拉唑和埃索美拉唑，可將片劑（膠囊）混懸于水或果汁（不含碳酸，不應(yīng)與牛奶混合）中，并在30分鐘內(nèi)口服或通過胃管給藥。

患者男，52歲，指神經(jīng)吻合術(shù)，手術(shù)時間為30分鐘。術(shù)后預(yù)防性使用注射用泮托拉唑40mg qd，連用了7天。

對擬作重大手術(shù)的患者，可在圍手術(shù)前一周內(nèi)口服PPIs來預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。對嚴重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防，可靜脈滴注PPIs，使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上。

“指神經(jīng)吻合術(shù)”為一般手術(shù)且無術(shù)后禁食，不建議術(shù)后預(yù)防性使用注射用PPIs。

該患者無需使用PPIs。

患者女，28歲，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，口服潑尼松。近3天痛經(jīng)，口服布洛芬，同時預(yù)防性使用注射用泮托拉唑40mg qd，連用了7天。

該患者應(yīng)用PPIs預(yù)防激素相關(guān)性胃炎,可口服用藥，不能口服者方可考慮靜脈用藥。

靜注PPIs和口服PPIs在最大抑酸效應(yīng)上沒有區(qū)別，只是在起效時間上靜脈給藥更快，適用于高危重癥患者。

該患者使用PPIs口服制劑即可。