譬如筆者既往接診的一名患者，32歲，175cm，220斤，高血壓、糖尿病、痛風(fēng)、脂肪肝。使用兩種降壓藥（纈沙坦+氨氯地平），兩種降糖藥（二甲雙胍+恩格列凈），1種降脂藥（阿托伐他汀鈣），2種治療痛風(fēng)藥物（依托考昔+非布司他）。

加上減肥、運(yùn)動(dòng)，控制飲食，現(xiàn)在降到170斤，已停用降糖、降壓、降脂藥物，僅僅服用非布司他，痛風(fēng)也不再發(fā)作。這種例子很多，這個(gè)時(shí)候不僅僅是醫(yī)生的水平、病人的毅力問(wèn)題，更多的是合并疾病時(shí)是否能正確選擇用藥。

1、應(yīng)優(yōu)先考慮的降壓藥：

1)氯沙坦，可通過(guò)抑制 URAT1 活性促進(jìn)尿酸排泄，并通過(guò)降低血尿酸水平使心血管事件減少；

2)纈沙坦，對(duì)尿酸水平?jīng)]有明顯影響；

3)氨氯地平，屬于二氫吡啶類鈣拮抗劑，可降壓，顯著降低高血壓者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有促尿酸排泄作用；

4)美托洛爾、倍他洛爾，對(duì)血尿酸幾乎無(wú)影響；

5)尼群地平、尼索地平，對(duì)血尿酸影響較小。

2、誘發(fā)或加重痛風(fēng)的降壓藥：

1)排鉀利尿劑中，氫氯噻嗪、雙氯噻嗪、速尿、利尿酸、吲達(dá)帕胺、氨苯蝶啶，易導(dǎo)致血尿酸升高、腎臟尿酸鹽沉積增加，促進(jìn)痛風(fēng)性腎病的發(fā)生。

2)B受體阻滯劑中，普萘洛爾、納多洛爾，可阻礙尿酸排泄，升高血尿酸作用較明顯，不宜選用。

3)鈣離子拮抗劑中，硝苯地平、尼卡地平、地爾硫卓，長(zhǎng)期服用有使血尿酸水平升高的風(fēng)險(xiǎn)。

4)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑中，替米沙坦有升高尿酸的不良反應(yīng)。

3、阿司匹林

阿司匹林對(duì)尿酸代謝的影響有劑量特異性：

小劑量阿司匹林（75-325 mg/d）可輕度升高血尿酸；

中等劑量阿司匹林(<1~2g/d)抑制腎小管對(duì)尿酸的排泄，從而引起血尿酸水平升高；

大劑量阿司匹林（>3/d）可明顯抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收，促進(jìn)尿酸排泄。

4、降酸藥

在降尿酸藥中，別嘌呤醇因能夠?yàn)橥达L(fēng)伴慢性腎病/充血性心衰者帶來(lái)額外獲益、降低血壓，而對(duì)痛風(fēng)合并高血壓患者具有一定的優(yōu)勢(shì)。但考慮到可引發(fā)漢族人的嚴(yán)重皮膚過(guò)敏，故應(yīng)用前最好先行白細(xì)胞抗原B5801檢測(cè)。

1、降脂藥

1)高甘油三酯血癥合并高尿酸血癥患者，優(yōu)先考慮使用非諾貝特，可使血尿酸在原有基礎(chǔ)上，進(jìn)一步下降20-25%；

2)高膽固醇血癥，或動(dòng)脈粥樣硬化合并高尿酸血癥患者，優(yōu)先考慮使用阿托伐他汀鈣，有促尿酸排泄作用。

3)混合型：若以甘油三酯高為主，首選非諾貝特；二者均高，首選阿托伐他汀鈣。

2、降酸藥

目前認(rèn)為，苯溴馬隆、別嘌醇均對(duì)血脂水平無(wú)顯著影響。而對(duì)痛風(fēng)合并高脂血癥患者予以非布司他治療時(shí)，可使甘油三酯、低密度脂蛋白指標(biāo)下降，降血脂效果更為顯著。

因此，在痛風(fēng)合并高脂血癥的治療中，選擇非布司他，比別嘌醇、苯溴馬隆更具優(yōu)勢(shì)。

1、降糖藥

宜選擇二甲雙胍、阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇、吡格列酮、格列喹酮、恩格列凈、達(dá)格列凈。盡量不選擇格列齊特、格列本脲、格列美脲、胰島素。

其中，二甲雙胍可以通過(guò)改善胰島素抵抗，降低血尿酸生成，增加尿酸的排泄；阿卡波糖可減輕因蔗糖分解導(dǎo)致的血尿酸水平的升高；恩格列凈和達(dá)格列凈為SGLT-2 抑制劑，可促進(jìn)尿酸排泄，使血尿酸下降40～50 μmol /L。

2、止痛藥

已知的糖尿病住院患者中，較長(zhǎng)時(shí)間的糖皮質(zhì)激素治療與高血糖癥的較高流行率和/或更嚴(yán)重相關(guān)。因而，糖皮質(zhì)激素成為住院患者新發(fā)高血糖癥的常見(jiàn)原因，當(dāng)痛風(fēng)遇上糖尿病，我們應(yīng)回避糖皮質(zhì)激素類藥物。

3、降酸藥

當(dāng)前，臨床上使用的降尿酸藥還沒(méi)有關(guān)于這方面的報(bào)導(dǎo)。僅從理論上來(lái)說(shuō)，降低血尿酸可改善胰島素抵抗，增加胰島素敏感性，是有利于血糖控制的。