近期流感高發，奧司他韋作為流感特效藥，通常按照說明書推薦的 5 天療程即可起到較好效果。然而在臨床中有時會遇到用了 5 天「還沒有好」的患兒。遇到這種情況，臨床該如何決策呢？一起來學習一下吧。

奧司他韋治療流感的給藥方案

根據國家衛健委辦法的最新版《流行性感冒診療方案（2020 年版）》¹；奧司他韋的給藥方案如下：

1 歲以下兒童推薦劑量：

1 歲及以上年齡兒童推薦劑量：

療程 5 天，重癥患者療程可適當延長。

按照衛健委的方案，奧司他韋用于流感的療程均為 5 天，而治療 5 天后如果仍有臨床癥狀怎么辦？衛健委沒說，只是強調了重癥患者療程可適當延長。

難道治療 5 天沒好的流感都是重癥？

重癥流感

很明顯重癥流感不是按照對奧司他韋的治療反應來定義的。事實上，存在以下情況之一的考慮為重癥流感¹：

存在以下情況之一的考慮為危重病例：

奧司他韋治療流感的療效

流感潛伏期一般為 1～7 天，多為 2～4 天。臨床表現有發熱、頭痛、肌痛和全身不適等。無并發癥的流感，多于發病 3～5 天后發熱逐漸消退，全身癥狀好轉。但咳嗽、體力恢復需要較長時間¹。

一項針對兒童的隨機對照研究，奧司他韋組較對照組流感樣疾病兒童癥狀持續時間平均縮短約 1 天，并顯著降低了中耳炎并發癥的發生率²。

此外奧司他韋 FDA 說明書³指出，較 48 h 時應用相比，奧司他韋如果在癥狀出現后 12 h 內啟用，能進一步獲益，癥狀持續時間可以再縮短 74.6 h；如果是在癥狀出現后 24 h 內啟用，可將病程再縮短 53.9 h。

國內的一些文獻報告顯示：奧司他韋 48 h 內應用，最早消失的癥狀是發熱，平均在 48 h 左右，而咳嗽持續時間可以超過 5 天。

申昆玲教授曾在一期訪談節目中表達了與上述文獻比較一致的觀點——如果奧司他韋用對了，是非常有效的，可使體溫迅速降到正常?。

治療五天「還沒好」的可能原因分析

認知偏差

如同前面文獻提到的咳嗽持續時間可以超過 5 天，家屬可能據此認為「病還沒好」。

存在并發癥

常見并發癥有：

非流感引起的發熱

奧司他韋目前在臨床存在濫用現象?，甚至有醫師將其用作廣譜抗病毒藥物。

事實上，對于非流感病毒，中國肺炎研究網站在 2019 年的一篇熱點資訊文章中指出以支持治療為主，列舉了阿比朵爾、法匹拉韋有文獻報道有效性的研究，遺憾是無奧司他韋有效的文章。

即目前來看，尚缺乏奧司他韋對非流感病毒有效的證據?。

流感病毒耐藥？

在流感的治療過程中，臨床經常會遇到這樣的疑問——流感病毒有沒有可能對奧司他韋耐藥，要不要換成阿比朵爾、帕拉米韋等其他抗病毒藥物？

如同細菌對抗生素可能產生耐藥性，流感病毒的確可能對所使用的抗病毒藥物存在耐藥性，金剛乙胺、金剛烷胺目前臨床已經較少用于流感，耐藥性是原因之一?。不過是否耐藥應參考流感病毒耐藥性監測數據。

中國國家流感中心流感病毒耐藥性監測數據顯示：2019 年 10 月至 2020 年 9 月近一年的時間里，檢出甲流、乙流共 1142 株，其中 1 株甲型 H1N1 對神經氨酸酶抑制劑敏感性降低，余均敏感?。由此可見，流感對奧司他韋的耐藥率是比較低的，不作為臨床首要考慮的因素。

錯過治療時機？

奧司他韋需盡早應用，無論是說明書還是指南、文獻都是如是推薦。那么如果錯過最佳給藥時機（癥狀出現后 48 h 以內），效果如何呢？

一項納入 1190 例患兒的臨床隨機對照研究，在患兒出現癥狀后 5 日內使用，與對照組相比，癥狀持續時間減少了 1 日（3d VS 4d）?。因此認為，即使錯過最佳治療時間，奧司他韋仍可使患兒獲益?。

需要超過 5 天療程的情況

小結