甘露醇是治療顱內壓（ICP）增高最常使用的一線藥物^[1]，臨床應用廣泛。

那么使用甘露醇降低顱內壓時，給藥劑量是0.25g/kg？還是0.5g/kg？是連續輸注還是脈沖式給藥？滴速越快越好么？怎樣盡量避免嚴重的不良反應？甘油果糖是否能代替甘露醇？這幾個問題你都清楚么？本文一一為您解答。

輸注方案

甘露醇輸注方案包括連續輸注或脈沖式給藥，脈沖式給藥較連續輸注效果更好，常規推薦劑量為0.25～1g/kg體質量經外周或中心靜脈導管在10～20min的時間內靜脈輸入。

脈沖式給藥一般推薦0.25g/kg小劑量給藥，100ml的甘露醇制劑能覆蓋到體質量80 kg以下的患者。

在突發顱內壓增高的情況下，可以使用更高的劑量，一般使用約60g(1g/kg)的劑量。短期使用甘露醇（1.0～2.0g/kg）通過減少腦細胞外液可以最大化的減小腦容積，臨床常應用于緊急降低顱內高壓的一時性治療，比如腦疝患者，外科手術操作中為了增加暴露等。

在其后續的治療過程中，為了達到同樣的脫水降顱內壓效果，往往需要增加甘露醇的使用劑量，才可能達到同等的降低顱內壓的效果。因而脈沖式給予甘露醇尤其是時間較長者，使用小劑量的甘露醇是非常重要的。

關于滴速

滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用就越強，療效會越好。

然而要注意患者的基礎疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者，滴速過快可能導致致命疾病的發生。一般要求在20min內滴完。要根據每個患者的不同情況而定。

使用劑量

1g甘露醇可產生的滲透濃度為5.5mOsm/L，注射100g甘露醇可使2000ml細胞內水轉移到細胞外，尿鈉排泄50g[2]。

根據王澍[3]等的Meta分析指出治療腦水腫時半量組（0.5g/kg甘露醇）與全量組（1.0g/kg甘露醇）療效可認為無顯著差異，但半量組的安全性更優。因此更為推薦半量甘露醇治療患者的腦水腫和顱內壓增高。王閃閃等[4]的Meta分析指出急性腦出血時應用半量甘露醇療效與全量相仿但安全性更優。

共識中指出，0.25g/kg劑量甘露醇可達到和0.5~1.0及1.0g/kg劑量甘露醇同等的降顱內壓效果。低劑量甘露醇能夠避免引起滲透壓失衡和嚴重的脫水，能有效的改善腦血流動力學指標。重復使用100ml的劑量比起始就給出500ml甘露醇更有效。

給藥間隔

甘露醇的作用快捷，靜脈注射后20min內起作用，2-3h降壓作用達到高峰，持續4～6h。因而在首次給藥后如果仍需實施滲透治療來降低顱內壓，在監測顱內壓和血漿滲透壓的情況下，應在4～6h后重復給藥。如果重復給藥后仍達不到ICP控制目標，需采用其他降顱壓方案。

輸注甘露醇后，很快腦組織水分開始減少并逐漸達峰效應，患者的高滲狀態通常可維持數小時，但其顱內壓減少作用時間一般較為短暫。

甘露醇治療ICP增高中常見的不良反應

■血漿滲透壓過高

急性血漿滲透壓快速增高時，會引起腦細胞內失水，腦細胞皺縮會引起機械性腦血管牽扯，繼發腦血管損害。故更加需要使用小劑量甘露醇，避免血漿滲透壓持續太高。

■滲透性腎病

甘露醇以原形從腎臟排出，易使甘露醇中的草酸鈣物質沉淀于腎小管，導致腎小管代謝障礙，腎小管吸收功能下降，造成少尿、無尿，引發急性腎功能衰竭。老年患者或已有的腎功能衰竭患者更加具有潛在的危險，通常在高劑量的甘露醇（>0.2kg/d或者48h后累積量>0.4kg）后發生。用藥期間密切監測有關指標。發現問題及時減量或停用。一旦出現急性腎功能衰竭，應首選血液透析[5]。

■顱內壓反跳

靜脈注射后迅速進入細胞外液而不進入細胞內。但當血甘露醇濃度很高或存在酸中毒時，甘露醇可通過血-腦屏障，并引起顱內壓反跳。長時間高劑量使用甘露醇，可導致腦組織中的濃度更高，引發腦水腫的加重，致顱內壓反跳。甘露醇在腦組織中的累積是時間依賴性的，小劑量使用甘露醇可以減輕腦水腫加重和反跳。

研究表明，一次使用20%甘露醇250ml與125ml的脫水效果并無明顯差異，但連續使用5次以上則可導致血-腦滲透壓梯度逆轉，因此應避免大劑量長期使用20%甘露醇，推薦序貫使用20%甘露醇聯合甘油果糖、吡拉西坦（后期可單獨使用）和/或利尿劑等，以減少20%甘露醇用量，減輕其對腎功能及電解質的影響，避免顱內壓反跳等[6]。

甘油果糖是否能代替甘露醇？

與甘露醇相似，甘油果糖也能通過改變血管內滲透壓起到脫水、減輕腦水腫的作用。由于其“不通過腎臟代謝”的特點，也不會對腎臟造成損傷。但是，甘油果糖不會引起血漿滲透壓的明顯變化，不會有明顯的利尿作用，正因為這樣，如果單用甘油果糖，其降顱壓的作用將明顯緩慢于甘露醇，起效緩慢，對于臨床上降顱壓的應用非常有限[7]。

甘油果糖不會引起電解質紊亂或顱內壓反跳等，因此更適用于腦出血后輕度腦水腫、重度腦水腫恢復期及伴有腎功能不全者，常與甘露醇等交替使用。

最后，患者合并其他狀況時的注意事項[8]：因為甘露醇應用后先發生短暫性高血容量而可能使血壓升高，當并存高血壓時用甘露醇后在短期內可能使血壓更高。故對同時伴高血壓者，在用甘露醇前，可先用呋塞米將血容量調整后，再用甘露醇，以避免不良反應產生。

腦血管疾病伴心功能不全者用甘露醇應慎重，以免因輸入過快或血容量增加而誘發心力衰竭。腦血管疾病伴血容量不足時，宜在補充血容量后酌情使用甘露醇。腦血管疾病伴低蛋白血癥時，宜先調整血漿蛋白濃度后，再酌情使用甘露醇。