四環素類藥物是臨床常用的一類抗菌藥物，其對包括非典型病原體如支原體、衣原體、軍團菌在內的多種病原體均有很強的抗菌活性。臨床常用四環素類藥物有：鹽酸多西環素、鹽酸米諾環素、替加環素。

（1）四環素類藥物經被動擴散和依賴能量的主動轉運兩種方式通過細菌細胞壁進入細胞內，能可逆地與細菌核糖體30S亞基A位結合，阻止氨?；?tRNA與mRNA-核糖體復合物受體部位結合，抑制細菌蛋白質的合成，達到抑制細菌生長的作用。

（2）廣譜的甘氨酰環素類藥物作用機制與四環素類似，替加環素與細菌核糖體30S亞基結合位點的親和力是四環素的5倍，能對抗細菌外排及核糖體保護所導致的四環素耐藥性，對常見致病菌和多重耐藥菌均具有良好的抗菌活性，廣泛覆蓋革蘭陽性菌和陰性菌，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的腸桿菌屬細菌、嗜麥芽窄食單胞菌及多重藥耐藥鮑曼不動桿菌。

（1）腸桿菌目細菌、不動桿菌屬細菌等多種病原體推薦使用紙片擴散法、肉湯或瓊脂稀釋法（即最小抑菌濃度MIC）進行四環素類藥物的藥敏試驗，對其他非腸桿菌目細菌只推薦MIC法。

（2）不應常規報告四環素類藥物對于腦脊液分離株的藥敏結果，因為這類藥物并非臨床可選藥物，可能無法有效治療流感嗜血桿菌等引起的中樞神經系統感染。

（3）對四環素敏感的細菌通常也對多西環素和米諾環素敏感；但對四環素耐藥的菌株不能推斷其對多西環素和米諾環素耐藥。

（4）天然對四環素類耐藥細菌包括銅綠假單胞菌、摩氏摩根菌、變形桿菌屬細菌、普羅威登斯菌等。

（1）四環素類藥物生物利用度有差異，多西環素和米諾環素口服吸收完全，生物利用度超過90%。在禁食的健康受試者中，口服奧馬環素生物利用度為34.5%，由于腸道吸收不足，替加環素和依拉環素目前只有注射劑型。

（2）四環素類藥物組織分布廣泛，超過其血清容積。

（3）多西環素、米諾環素、替加環素和依拉環素經肝臟代謝，人肝微粒體和肝細胞的體外研究顯示奧馬環素不被代謝，以原型或活性產物形式通過尿液和膽汁/糞便排泄。

（4）四環素類藥物為時間依賴性抗菌藥物，且具有較長的抗菌藥物后效應（PAE），24小時血藥濃度-時間曲線下面積（AUCz）/MIC是預測治療反應的藥代動力學/藥效學（PK/PD）參數。

（1）針對疑似或確診MRSA所致的復雜皮膚軟組織感染（cSSSI），可選擇多西環素或米諾環素抗感染治療；另外，可覆蓋MRSA的口服藥物還有奧馬環素，靜脈藥物包括奧馬環素和替加環素；診斷皮膚軟組織感染后盡早給予抗感染治療，療程一般為7-14d（需根據局部恢復情況決定）。

（2）針對非典型病原體如支原體、衣原體和軍團菌，四環素類藥物抗菌活性強、敏感性高。四環素類藥物可作為非典型病原體引起的CAP的一線治療藥物，也可作為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等常見病原體導致CAP患者的治療藥物，診斷CAP后應盡早使用抗感染藥物開始經驗性治療。輕癥CAP患者可選用多西環素或米諾環素單藥治療；重癥或有耐藥菌感染風險患者可選用四環類藥物聯合治療，此處四環素類包括多西環素、米諾環素、替加環素和奧馬環素，通常輕、中度CAP者療程為5-7d，非典型病原體治療反應較慢者療程延長至10-14d。

針對泌尿系支原體、衣原體感染首選多西環素、次選米諾環素，連續給藥7d；針對淋球菌尿道炎感染應經驗性針對沙眼衣原體感染（聯合頭孢曲松）進行治療。替加環素、奧馬環素和依拉環素可用于快生長型非結核分枝桿菌（包括膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌、偶發分枝桿菌等）感染的治療。針對布魯菌感染通常需要多西環素與其他抗菌藥物聯用。

（3）針對碳青霉烯類耐藥腸桿菌（CRE）和碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌（CRAB）所致的醫院獲得性肺炎（HAP）/呼吸機相關肺炎（VAP）患者，由于替加環素在肺組織中分布不足，標準劑量單藥治療一般療效不佳，需與碳青霉烯類、黏菌素等聯合應用，療程一般7d以上；在治療成人重癥醫院HAP時，推薦使用大劑量替加環素方案（初始劑量200mg，隨后100mg靜脈滴注，q12h）聯合治療，重癥患者可適當延長療程。

（4）針對CRE和CRAB引起的腹腔感染，替加環素治療效果較好，在耐藥菌感染或其他抗菌藥物療效不佳的情況下，可選擇含替加環素的聯合用藥方案；依拉環素對常見病原體（包括對其他四環素耐藥者）引起的腹腔感染較替加環素有更高的臨床療效和更好的耐受性；療程一般為5-14d。

（5）針對CRE和CRAB引起的復雜性尿路感染（cUTI）以及尿路感染來源的全身膿毒癥，無其他更好選擇的情況下可選擇替加環素；如果選擇替加環素，建議聯用其他組織藥物濃度高且具有抗菌活性的藥物。療程至少10-14d，需根據患者恢復情況來確定。奧馬環素和依拉環素治療泌尿系統感染的有效性和安全性仍需要進一步研究和評估。

（6）針對CRE和CRAB引起的中樞神經系統感染，一旦確診或疑似顱內感染應盡早給予抗感染治療，如高度懷疑碳青霉烯類耐藥菌感染，盡管替加環素腦脊液穿透性較弱（臨床用藥評價公眾號：替加環素血腦屏障穿透性<5%），如無其他更好選擇時可選擇替加環素靜脈聯合鞘內或腦室內注射給藥，一般需與其他藥物聯合用藥；療程一般4-8周，符合臨床治愈標準后應繼續抗感染1-2周。替加環素鞘內/腦室內給藥在其他藥物治療無效時可以有效治療多重耐藥菌顱內感染，但多為個案報道，其安全性和有效性有待更大規模的研究。

（7）針對CRE和CRAB引起的血流感染不推薦首選四環素類藥物，如無其他更好選擇時可聯合用藥。四環素類藥物應用于中重度血流感染時可以與舒巴坦或含舒巴坦的復方制劑、碳青霉烯類、多黏菌素等多種藥物聯合。療程通常為2周。依拉環素或奧馬環素由于缺少臨床數據支持，暫不作推薦。

（8）不建議妊娠期婦女使用四環素類藥物。但在某些特殊感染如落基山斑疹熱（RMSF）時，在權衡利弊后，可以使用多西環素。

（9）哺乳期婦女應避免長期使用四環素類藥物，單次或短期（1周內）使用多西環素相對安全。基于藥物半衰期，多西環素、米諾環素、奧馬環素和依拉環素治療期間和末次給藥后4d內不應進行母乳喂養，替加環素半衰期較長需更謹慎使用。

（10）不建議嬰幼兒和8歲以下的兒童使用四環素類藥物。無其他抗菌藥物可用情況下，在權衡利弊后，允許所有年齡段兒童短療程（<21d）使用多西環素。

（11）對于輕度至中度肝功能不全的患者（Child Pugh分級A和B級），四環素類藥物無需調整劑量。嚴重肝功能不全（Child Pugh分級C級）的患者應謹慎用藥，并監測治療反應：替加環素的首劑為100mg，維持劑量在常規劑量50mg，q12h的基礎上減半為25mg，q12h；依拉環素首日劑量1mg/kg，q12h，第2天開始減少給藥頻次為1mg/kg，q24h；奧馬素無需調整用藥劑量。多西環素和米諾環素在重度肝功能不全患者中的推薦劑量尚無可靠依據，仍需開展更多高質量的臨床研究。

（12）腎功能不全、接受血液透析、腹膜透析或持續血液濾過的患者無需對多西環素、替加環素、奧馬環素和依拉環素進行劑量調整。目前證據不足以確定腎功能不全患者使用米諾環素是否需要調整劑量，建議每日總劑量不超過200mg。考慮到四環素類藥物的抗合成代謝作用，用藥期間監測尿素氮和肌酐。

（13）四環素類藥物對于非特殊人群安全性較好，最常見的不良反應是胃腸道癥狀，如上腹部不適和惡心。牙齒發育期間使用四環素類藥物，可能導致牙齒黃染及釉質發育不全。使用四環素類藥物無需皮試，但因其可引起多種機制的過敏反應，用藥前應做好嚴重過敏反應的預案。對于曾發生四環素類藥物嚴重不良反應的患者，因可能交叉過敏，應避免再次使用四環素類藥物。

（14）建議有條件開展治療藥物濃度監測（TDM）的醫療機構針對危重癥患者、嚴重肝功能不全患者開展替加環素的血藥濃度監測，并根據PK/PD指導臨床用藥。使用替加環素治療顱內感染時，可監測腦脊液藥物濃度，如樣本獲取困難可監測血藥濃度。

（15）臨床診療過程中，無其他合理的可替代藥物治療方案時，在充分的循證醫學證據支持基礎上，經患者知情同意后，選擇四環素類藥物超說明書用藥方案，需經醫療機構藥事管理部門批準并備案，并建立相應管理機制。

（16）超適應證用藥：替加環素治療HAP（含VAP）、血流感染等均缺乏充分的循證醫學的證據?；诂F有的研究，建議不推薦替加環素作為首選治療藥物，對有廣泛耐藥（XDR）陰性菌感染風險的HAP（含VAP）和繼發性菌血癥患者，且其他藥物無法使用時，其初始經驗性抗感染治療或依據病原學結果，可考慮替加環素作為聯合治療藥物之一。