晨會(huì)交接班時(shí)，主任說(shuō)起昨夜一男子拿著一支外購(gòu)藥——重組人粒細(xì)胞刺激因子，纏著讓「打一針」。

主任回絕后，男子就在診室里大吵大鬧，并出口不遜，大意是現(xiàn)在的醫(yī)生良心壞，連個(gè)忙都不給幫！

面對(duì)患者帶來(lái)的「外購(gòu)藥」，醫(yī)生用也不是，不用也不是。

科里另一個(gè)醫(yī)生常拗不過(guò)苦苦哀求的患者，就加了個(gè)臨時(shí)醫(yī)囑。

患者拿著 3 元注射費(fèi)和「外購(gòu)藥」要求注射，護(hù)士也陷入兩難之境：執(zhí)行，醫(yī)院有規(guī)定「最好杜絕外購(gòu)藥」；不執(zhí)行，醫(yī)囑已下，你憑什么不打？

這種情況，是基層醫(yī)院，尤其是管理不善的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，臨床一線常見(jiàn)的情景。

正如上述案例所說(shuō)，患者自備的「外購(gòu)藥」來(lái)自哪里？保存完善與否？3 元注射費(fèi)，患者一旦因注射這種「外購(gòu)藥」出事，執(zhí)行注射的醫(yī)生護(hù)士又將承擔(dān)多大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)？

這些，都是臨床醫(yī)護(hù)人員需要考量的現(xiàn)實(shí)命題。哪里像患者和家屬一句輕飄飄的「你只管打針，出了事我負(fù)責(zé)！」這么簡(jiǎn)單？

顯然不簡(jiǎn)單！

患者 / 家屬纏著不放，醫(yī)生被迫妥協(xié)，護(hù)士執(zhí)行兩難醫(yī)囑，這會(huì)同時(shí)傷害醫(yī)患、醫(yī)護(hù)、護(hù)患關(guān)系，更存在極大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

2011 年，國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第二十五條就明確規(guī)定，「醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床使用的藥品應(yīng)當(dāng)由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)。經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）審核同意，核醫(yī)學(xué)科可以購(gòu)用、調(diào)劑本專業(yè)所需的放射性藥品。其他科室或者部門不得從事藥品的采購(gòu)、調(diào)劑活動(dòng)，不得在臨床使用非藥學(xué)部門采購(gòu)供應(yīng)的藥品。」

2018 年 2 月，北京市醫(yī)院管理局也制定了《北京市市屬醫(yī)院外購(gòu)藥品等患者使用與管理的有關(guān)規(guī)定》，指出需對(duì)患者外購(gòu)自帶藥物的情況進(jìn)行嚴(yán)格管理。

1. 藥物質(zhì)量得不到保證

同種藥物，不同的規(guī)格、不同的廠家，不同的劑型，藥物質(zhì)量不一定相同。你在本院為患者用過(guò)的用藥經(jīng)驗(yàn)，不一定適用患者帶來(lái)的「外購(gòu)藥」。

2. 藥物儲(chǔ)存條件沒(méi)有保障

有些藥物和生物制品，對(duì)儲(chǔ)存條件要求很嚴(yán)，你無(wú)法確保來(lái)自患者之手的藥物儲(chǔ)存條件達(dá)標(biāo)。

3. 藥物來(lái)源不能確定

外購(gòu)藥來(lái)自哪里？是醫(yī)院還是外面的藥房，中途有沒(méi)有變故？

4. 藥物用法易生爭(zhēng)議

患者所說(shuō)的用法，與醫(yī)院內(nèi)執(zhí)行的一致嗎？

5. 「外購(gòu)藥」出事責(zé)任難以界定

由「外購(gòu)藥」用藥發(fā)生的用藥問(wèn)題，難以確認(rèn)，責(zé)任不好劃分。

1. 立即拒絕    

一家正規(guī)的醫(yī)院，醫(yī)護(hù)人員作為患者用藥的執(zhí)行者，要清楚，外購(gòu)藥品，不是你想用，就能用。都要一口回絕，不給其留下緩和的余地。

2. 做好解釋   

為患者耐心講解，醫(yī)院和醫(yī)生為什么不能為患者「代注」。講清楚其中的利害關(guān)系，以誠(chéng)心取得患者和家屬的理解。

3. 拿制度說(shuō)話

當(dāng)事醫(yī)生可拿出醫(yī)院的相關(guān)管理制度，如《醫(yī)院外購(gòu)藥管理制度》，讓患者 / 家屬給予理解。

4. 提出合理化建議

即使所在的醫(yī)院沒(méi)有完善《外購(gòu)藥品管理制度》，遇到此類情況，作為執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士，也要深知其中利害關(guān)系，不能為了人情或蠅頭小利，而惹火燒身，以有效保護(hù)自身執(zhí)業(yè)安全。事后，當(dāng)事者要向醫(yī)院職能管理部門反映情況，建議醫(yī)院出臺(tái)相應(yīng)的制度，規(guī)范一線醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為。

1. 果斷拒絕：醫(yī)生不接患者「外購(gòu)藥」的要求，也不要同意患者家屬自行買藥的情況，避免引火燒身。

2. 耐心作出解釋：拿醫(yī)院的相關(guān)管理制度說(shuō)話。

1. 再次跟患者確認(rèn)  

護(hù)士是護(hù)理藥療的執(zhí)行者，即使個(gè)別醫(yī)生同意了為患者「代注」，護(hù)士也要再次跟開(kāi)醫(yī)囑的醫(yī)生，再次確認(rèn)。

2. 報(bào)告上級(jí)醫(yī)師

護(hù)士不能盲目執(zhí)行醫(yī)囑，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，要按照《護(hù)士條例》管理規(guī)定，與醫(yī)生再次確認(rèn)，核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行，并與上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行溝通，達(dá)成共識(shí)。總之，護(hù)士要有自己的評(píng)判性思維和主張，要懂得保護(hù)患者安全和自己的職業(yè)安全。

3. 簽署知情同意書(shū)

護(hù)士對(duì)「代注」醫(yī)囑，要看到外購(gòu)藥的使用知情同意書(shū)。知情同意書(shū)是醫(yī)生讓患者和家屬簽署的關(guān)于外購(gòu)藥使用的書(shū)面材料，護(hù)士核對(duì)后，妥善保存。

4. 用藥前仔細(xì)檢查藥品

醫(yī)生護(hù)士接手患者「外購(gòu)藥」時(shí)要認(rèn)真做好藥品檢查，查驗(yàn)藥品的來(lái)源（發(fā)票）、藥品的有效期和質(zhì)量，檢查液體有無(wú)渾濁或被污染，瓶口有無(wú)松動(dòng)，瓶身有無(wú)裂縫等用藥前核對(duì)。

5. 做好相關(guān)健康宣教

醫(yī)護(hù)人員有責(zé)任向患者說(shuō)明「外購(gòu)藥」的風(fēng)險(xiǎn)，并為患者或家屬做好用藥后例行的觀察，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者有無(wú)用藥后不良反應(yīng)，以及藥物安全貯存的宣教工作，確保藥物質(zhì)量和安全。

1. 制定相關(guān)管理制度

醫(yī)院管理層面，應(yīng)該看到臨床一線的這種亂象，及時(shí)制定、完善用藥管理制度，規(guī)范管理。

2. 組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)

經(jīng)常出現(xiàn)有醫(yī)生護(hù)士同意病人用外購(gòu)藥的科室或個(gè)人，醫(yī)院相關(guān)管理層發(fā)現(xiàn)后，要及時(shí)組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)、貫徹《醫(yī)院外購(gòu)藥管理制度》，教會(huì)一線醫(yī)護(hù)人員規(guī)范自己的醫(yī)療護(hù)理行為。

3. 做好醫(yī)療安全督查管理

醫(yī)院相關(guān)職能管理部門，如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥事管理部門，發(fā)現(xiàn)或接到舉報(bào)，臨床有違規(guī)為患者代注的情況者，要嚴(yán)肅批評(píng)，糾正違規(guī)行為，確保患者用藥安全和患者安全。