精辟和正確地表達主訴

主訴是患者就診時的主要癥狀或體征和發病期限。期限用阿拉伯數字表示。癥狀或體征在前，發病時限在后，通過主訴可引導醫生對疾病的診斷思路。如間或咯血時間1年，就提示是肺部或支氣管的某種疾病。主訴時間與現病史時間一致，第一診斷要與主訴相符合。特殊病人可用診斷式體檢做主訴，如食管癌病人6個月后來院化療而住院，可以寫成食管癌術后6個月，第2次住院化療等有癌癥和手術部位、時間、治療需求即可。

現病史

現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫，內容包括發病的主要癥狀特點及其發展變化情況，伴隨癥狀發病后診療經過及結果、睡眠、飲食等情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

過去史不能遺漏，重點是輸血史、藥物過敏史、傳染病史、手術史、外傷史。詢問病史要按系統逐項進行。體檢要認真仔細進行，按診斷學入院記錄的要求書寫好，重點是體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔大小和鞏膜是否黃染、角膜反射如何、皮膚是否有出血點、蜘蛛痣、瘀斑、黃染等，頸抵抗感是否有，頸靜脈是否充盈，雙肺是否有啰音，心臟是否有各種雜音及其傳導，胸部叩診是否有實變，腹部的望、觸、叩、聽檢查情況，重點是腸鳴音和移動性濁音，腹壁是否有壓痛和反跳痛，是否有觸及腫塊。

病理反射的檢查。如何化驗、心電圖、X光、CT、超聲波等檢查是按病情情況進行選擇，反對大檢查，也反對無檢查，總之是要選擇有助于疾病診斷和鑒別診斷的檢查。

病程記錄

病程記錄是病人入院的治療轉歸和病情變化的記錄，重點要反映病人休克、心衰、咯血、發熱、腹痛、嘔吐、手術時間的確定和治療經過和轉歸。首次病志應由當班醫生書寫，病志能反映醫生的思維。病志要體現二級查房、三級查房、疑難病討論。危重病人搶救一定要有上級醫生參與，不能只有一人參與。

即使醫生是主治醫生也不能這樣，對防患醫療糾紛有好處。重要藥物的更改，如抗生素、強心藥、降壓藥、升壓藥等。各種輔助檢查結果在當天病志中要有記錄，腹穿、腰穿、導尿、胸穿等操作要書寫專門的記錄，外科病人要體現手術的指征和手術時間，爭取時間就是生命。術前討論和手術記錄都要按衛生部要求書寫完成。要重視會診醫生的意見，會診單要有具體會診時間。要重視手術主刀寫手術記錄。請院外教授手術也要親自書寫有關醫療文書，如寫手術記錄和會診單等。

診斷

診斷要按醫學院校的教材診斷標準和鑒別診斷進行，要重視第一診斷和重要并發癥的書寫。各種癥狀不能寫成第一診斷，如腎絞痛、急性尿潴留，第一診斷應是腎結石或輸尿管結石并腎絞痛。死亡病人的第一診斷應是死亡的主要疾病所致。修改或補充診斷要寫入入院記錄和病志中。

醫囑

醫囑要有針對性，如診斷冠心病并發肺部感染的病人要把抗生素治療寫在前面。心衰、休克病人更應如此。這點往往在臨床中有所忽視的產生了不應有的后果。醫囑要與診斷相符合。長期醫囑和臨時醫囑應由當班醫生書寫。

關鍵的變化和措施要交代清楚

大型搶救要有專門記錄，病人死亡時要有心電圖記錄。要認真確實觀察病情變化，搶救要及時，搶救時間要準確到幾點幾分。搶救措施要得力，記錄要體現科室的力量和人員參與，使病人及家屬滿意。

其它

（1）入院后的各種告之書要按時、準確、完全。這是防止各種醫療糾紛的重要一環。

（2）死亡討論記錄要認真討論和書寫。對這點不能走過場，只有這樣才能吸取經驗教訓，求得不斷提高，特別是對死因要認真分析，科主任要聽取各級醫生的意見。討論7天內完成，并有科主任審查和簽字。

（3）出院醫囑要具體，不能籠統寫，如繼續抗炎治療、繼續換藥、必要時化療之類的空洞語言，應該有藥物的名稱、數量、用法、時間，出院后什么時間來院化療或傷口拆線等。如果沒寫就有可能會產生醫患糾紛。

（4）任何病人住院過程中至少要有一次科主任查房記錄，即使是主治醫生、副主任醫生管的病人或住院時間只有幾天的病人。

（5）病歷首頁要嚴格按衛生部的要求書寫，項目要填寫完整。如常漏寫電話號碼、住址、損傷、中毒的外部因素，醫院感染名稱、診斷符合情況、手術操作編碼、年齡、職業等。出院記錄和病歷首頁的診斷要一致，轉歸要真實。

（6）各種簽名不能別人代寫，要醫生本人簽字。

（7）各種修改要按衛計委要求修改，不能采用擦、挖等手段。

總之要按衛計委的“病歷書寫基本規范”要求，按時、按內容、按質、按人完成，書寫好病歷，確保醫療安全和醫療質量。