患者王某，男，80歲， 因發(fā)燒三天加重到中醫(yī)院處住院治療，中醫(yī)診斷：發(fā)熱、外感發(fā)熱、風(fēng)寒型；西醫(yī)診斷：急性肺炎、腦梗塞后遺癥、糖尿病、高血壓病。入院第3日下午4時(shí)20分，患者病情驟變，呼吸、心跳驟停，搶救無(wú)效，于當(dāng)晚10時(shí)許死亡。患者家屬認(rèn)為中醫(yī)院在對(duì)患者在搶救過(guò)程中措施不力，向衛(wèi)生局投訴，衛(wèi)生局復(fù)印了患者的病案（以下稱(chēng)《衛(wèi)生局病案》）。一月后患者家屬?gòu)?fù)印了病案（以下稱(chēng)《醫(yī)院病案》），經(jīng)對(duì)比兩套病案后發(fā)現(xiàn)《醫(yī)院病案》上涂改30多處，患方遂起訴到法院。訴訟中醫(yī)院對(duì)此的解釋為：衛(wèi)生局把病歷復(fù)印后，醫(yī)院在病歷歸檔時(shí)審查發(fā)現(xiàn)“愈后不良”中的“愈”寫(xiě)錯(cuò)了，就更正為“預(yù)”，當(dāng)時(shí)更改人員有點(diǎn)緊張，打翻了墨水瓶，三測(cè)表被弄臟，所以就對(duì)照病歷又重新填寫(xiě)了三測(cè)表，后將原件扔掉。法院委托司法鑒定中心進(jìn)行司法鑒定，患方認(rèn)為醫(yī)院非法修改、偽造、篡改病歷30多處，病歷不真實(shí)、不能作為司法鑒定送檢材料及證據(jù)進(jìn)行司法鑒定，司法鑒定中心將委托鑒定退回，無(wú)法鑒定。
病歷是處理醫(yī)療糾紛最直接、最重要的書(shū)面證據(jù)， 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。在醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議案件中，病歷作為最原始的醫(yī)療文書(shū)資料，往往是醫(yī)患雙方關(guān)注及爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，也是法院作為責(zé)任判定的重要依據(jù)之一。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并明確病歷書(shū)寫(xiě)的格式、內(nèi)容和時(shí)限；實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。
病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，難免出現(xiàn)筆誤等需要修改之處，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于病歷的修改，應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求進(jìn)行，病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。對(duì)于電子病歷的修改則要遵循《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》的規(guī)定，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)、審閱、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)由具有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予確認(rèn)。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改、確認(rèn)電子病歷內(nèi)容時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次操作痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的操作時(shí)間和操作人信息。醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成書(shū)寫(xiě)、審閱、修改等操作并予以確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員姓名及完成時(shí)間。并且電子病歷在歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，須經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)后進(jìn)行修改并保留修改痕跡，實(shí)踐中還應(yīng)保存好醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)的手續(xù)，避免在訴訟中因無(wú)法舉證舉證將己方陷于不利的地位。《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定。病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者進(jìn)行診療的原始資料，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員隨意進(jìn)行修改，確需修改時(shí)要嚴(yán)格按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求進(jìn)行，本案中的病歷中出現(xiàn)了30余處更改，且醫(yī)院又沒(méi)有保留更改前的原件，出現(xiàn)了兩套不同的《病案》。醫(yī)院這一做法，直接導(dǎo)致法院對(duì)其病歷的嚴(yán)肅性、真實(shí)性產(chǎn)生質(zhì)疑。《侵權(quán)責(zé)任法》第六十一條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫(xiě)并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。”由于醫(yī)院出具有兩套《病案》，其真實(shí)性無(wú)法確認(rèn)，致使司法鑒定無(wú)法進(jìn)行，其在訴訟中承擔(dān)過(guò)錯(cuò)責(zé)任是不可避免的。
一審判決認(rèn)為：病案是很重要的原始資料，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿和銷(xiāo)毀，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為確有必要對(duì)病案進(jìn)行追記或補(bǔ)充時(shí)，只能另寫(xiě)病程記錄。中醫(yī)院對(duì)患者的診程過(guò)程中對(duì)病案上的《三測(cè)表》進(jìn)行了涂改，與《衛(wèi)生局病案》中的《三測(cè)表》對(duì)比之后出現(xiàn)30余處更改，且又沒(méi)有保留更改前《三測(cè)表》原件，出現(xiàn)了兩套不同的《病案》，真實(shí)性無(wú)法確認(rèn)，致使無(wú)法進(jìn)行司法鑒定。因此，中醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部責(zé)任，賠償患方醫(yī)藥費(fèi)、喪葬費(fèi)、死亡賠償金等13萬(wàn)余元，精神損害撫慰金8萬(wàn)元，共計(jì)人民幣21萬(wàn)余元。
雙方不服提起上訴，患方認(rèn)為精神損害撫慰金賠償較低，醫(yī)院認(rèn)為患者80歲高齡，既往有高血壓、腦梗塞、腦出血、糖尿病及反復(fù)肺部感染史等后遺證。患者出現(xiàn)高熱又拖延三天沒(méi)有及時(shí)就診，病情加重才就診，這是最終搶救無(wú)效死亡的直接原因。二審法院認(rèn)為一審認(rèn)定事實(shí)清楚，但患者死亡對(duì)其家屬造成精神傷害較大，判決醫(yī)院賠償精神損害撫慰金9萬(wàn)元，其余維持原判，共計(jì)賠償患方人民幣22萬(wàn)余元。
（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）
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