患者自帶藥物輸液出事，醫(yī)院被告，究竟誰(shuí)該背鍋？

2020/6/28 15:53:43來(lái)源：丁香園作者：劉敏豪，唐嬌，林新蘭

近期，一宗關(guān)于外帶藥物的醫(yī)療訴訟引起熱議：基層醫(yī)生為患者代輸液，導(dǎo)致患者繼發(fā)型肺結(jié)核、藥物性肝炎，而被告上法庭。

這種患者外帶藥物的情況，其實(shí)在基層醫(yī)院屢見(jiàn)不鮮。

那么，如果藥物出現(xiàn)了問(wèn)題，究竟應(yīng)該誰(shuí)背鍋？是藥物的發(fā)出方（上級(jí)醫(yī)院）還是執(zhí)行方（下級(jí)醫(yī)院）？

如果患者外帶藥物請(qǐng)求就醫(yī)，醫(yī)生應(yīng)不應(yīng)該接受？

上級(jí)醫(yī)院開(kāi)錯(cuò)處方，負(fù) 60% 的責(zé)任

事情的經(jīng)過(guò)是這樣的：一位患者（原告）因患肺結(jié)核病到衛(wèi)生防疫站就醫(yī)。醫(yī)師為患者開(kāi)具了醫(yī)療處方，因?yàn)轭A(yù)防科輸液條件受限，無(wú)法為患者進(jìn)行靜脈輸液，所以囑咐患者到合法的醫(yī)療單位做靜脈點(diǎn)滴。

患者遂自帶藥品到衛(wèi)生服務(wù)站輸液兩次，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。患者相繼到人民醫(yī)院、中心醫(yī)院檢查治療，經(jīng)診斷為繼發(fā)型肺結(jié)核、藥物性肝炎和過(guò)敏性皮炎。

法院經(jīng)審理認(rèn)為，衛(wèi)生服務(wù)站作為專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)妥善檢查患者所帶藥品，并及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

衛(wèi)生服務(wù)站未盡到注意義務(wù)，與患者遭受人身?yè)p害之間存在一定的因果關(guān)系。

因被告衛(wèi)生服務(wù)站僅實(shí)施了參照衛(wèi)生防疫站出具的藥方為患者輸液的醫(yī)療行為，過(guò)錯(cuò)程度較輕。該院認(rèn)為衛(wèi)生服務(wù)站承擔(dān) 20% 的賠償責(zé)任為宜。

而衛(wèi)生防疫站醫(yī)師開(kāi)出的處方中，利福霉素注射液說(shuō)明書(shū)里明確寫(xiě)道對(duì)肝病或肝損壞者禁用，用藥期間應(yīng)檢查肝功能。防疫站沒(méi)有盡到注意義務(wù)，直接開(kāi)了處方，存在較大過(guò)錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān) 60% 的責(zé)任。

案件公布后，大多數(shù)評(píng)論都站在基層醫(yī)院的角度。但作為藥物發(fā)出方的的上級(jí)醫(yī)院，在訴訟中承擔(dān)了 60% 的責(zé)任，其實(shí)更應(yīng)該引起反思及重視。

因此，我們不推薦任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)為病人提供外帶藥物，不推薦任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)為病人使用任何外帶藥物。

上級(jí)醫(yī)院把藥開(kāi)了，就萬(wàn)事大吉嗎？

案例中病人出現(xiàn)的繼發(fā)型肺結(jié)核可能是由于疾病發(fā)展所致，這里不作討論，而出現(xiàn)的藥物性肝炎、過(guò)敏性皮炎，與利福霉素的不良反應(yīng)相符。

如果患者的藥物治療由始至終上級(jí)醫(yī)院執(zhí)行，在相關(guān)糾紛中，上級(jí)醫(yī)院可以以藥品不良反應(yīng)的不可抗力屬性作為抗辯的籌碼。

在本案中，衛(wèi)生防疫站對(duì)病人較長(zhǎng)時(shí)間使用藥物的抗結(jié)核治療過(guò)程中，至少包括對(duì)藥物不良反應(yīng)的預(yù)防及避免，應(yīng)承擔(dān)以下四點(diǎn)責(zé)任：

1、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)，在本案中為為病人長(zhǎng)期用藥所致肝功能受損等藥物不良反應(yīng)的預(yù)判；

2、風(fēng)險(xiǎn)告知，在本案中應(yīng)告知病人將可能發(fā)生什么不良反應(yīng)，當(dāng)然更應(yīng)該告知病人他的肺結(jié)核病可能的發(fā)展趨勢(shì)，一方面，避免病人對(duì)病情抱有不切實(shí)際的期望，另一方面也提高病人依從性；

3、風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避，在此案中，體現(xiàn)為應(yīng)叮囑病人定期進(jìn)行肝功能等檢查；

4、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后的的救助處理，在本案中應(yīng)體現(xiàn)為出現(xiàn)不良反應(yīng)后，藥物劑量的調(diào)整或品種的更換。

衛(wèi)生防疫站作為專(zhuān)業(yè)的抗結(jié)核治療單位，具備專(zhuān)業(yè)知識(shí)預(yù)見(jiàn)醫(yī)療行為結(jié)果，同時(shí)也應(yīng)規(guī)避損害結(jié)果的發(fā)生，這是責(zé)無(wú)旁貸的醫(yī)療義務(wù)。

作為治療方案的制定者，尤其知道病人在下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)治療時(shí)，應(yīng)該更注意上述四項(xiàng)義務(wù)。

但衛(wèi)生防疫站的實(shí)際做法給人的感覺(jué)就是把藥開(kāi)了，就什么都不管了。當(dāng)然，在技術(shù)角度，這種外帶藥物的發(fā)出，會(huì)將治療風(fēng)險(xiǎn)推向不可預(yù)測(cè)及不可控。

患者外帶藥物就診，醫(yī)生到底該不該接受？

外帶藥物對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，存在以下幾種不確定風(fēng)險(xiǎn)，所以不推薦任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)為病人使用任何外帶藥物。

1、藥物來(lái)歷不明：

使具備其他正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診收據(jù)、藥物清單，由于現(xiàn)時(shí)缺乏相關(guān)的執(zhí)行機(jī)制，這些票據(jù)并無(wú)藥物的批號(hào)、效期等信息，無(wú)法確認(rèn)其是否匹配。

2、藥物儲(chǔ)運(yùn)情況不明：

藥品有各自的存儲(chǔ)溫度條件，有些藥物甚至不能猛力振搖。超出這些條件，藥物可能產(chǎn)生不可預(yù)料、可能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的、醫(yī)務(wù)人員無(wú)法辨別的變化，直接威脅用藥安全。

3、藥物具體性能不明：

有些非本院經(jīng)營(yíng)品種的外帶藥物，醫(yī)生往往可能只大致知道用法用量，不了解藥物的其他相關(guān)信息，譬如藥物的用藥途徑、藥物的溶媒配伍、給藥速度、理化配伍等使用參數(shù)。

假如出現(xiàn)藥物在血管滲漏，病人出現(xiàn)中毒、過(guò)敏等藥物反應(yīng)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員可能完全不知道如何應(yīng)對(duì)。尤其是高警示藥品的使用，往往需要高特異性的給藥操作或注意事項(xiàng)，這些都有可能直接令病人致殘甚至死亡。

譬如多索茶堿在滴注過(guò)程中要控制滴注速度，同時(shí)也應(yīng)告誡以及留意個(gè)別急性子的病人手賤地調(diào)快滴速。硫酸鎂注射液用藥前及用藥過(guò)程中，需要定時(shí)做膝腱反射檢查，測(cè)定呼吸次數(shù)，觀察排尿量，查血鎂濃度，隨訪(fǎng)檢查心電圖；出現(xiàn)急性鎂中毒時(shí)，要用 10% 葡萄糖酸鈣 10ml 緩慢注射解救。

即使是本院的經(jīng)營(yíng)品種，也可能出現(xiàn)同成分不同廠(chǎng)家的情況。不同廠(chǎng)家的同一成分藥物說(shuō)明書(shū)，也可能出現(xiàn)一些原則性的差異。

例如復(fù)方甲氧那明膠囊，有些廠(chǎng)家標(biāo)示「孕婦慎用」，有些是「孕婦禁用」。即使是同一成分同一廠(chǎng)家的藥品，也可能存在「僅供靜脈滴注」以及「僅供肌肉注射」的不同注射劑型。這些信息的不明，也將可能直接威脅病人的生命安全。

4、病人身體狀況不明：

利福霉素【禁忌癥】的表述為「嚴(yán)重肝功能不全、膽道阻塞、孕婦禁用」。但在大多數(shù)情況下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行外帶藥物用藥操作前，都不太可能要求患者先作相應(yīng)的檢查，以確認(rèn)病人身體狀態(tài)再用藥，更別說(shuō)在用藥過(guò)程中再做相應(yīng)的檢查進(jìn)行監(jiān)控。

當(dāng)然，還有一種更糟糕的情況，就是相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員根本不知道使用這個(gè)藥物要進(jìn)行相關(guān)的監(jiān)控。

這些「不明」，意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)藥物治療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判、告知、規(guī)避及應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備等醫(yī)療義務(wù)的缺失，而這些義務(wù)明顯屬于《侵權(quán)法》中「當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)」。在相關(guān)醫(yī)療糾紛中，不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任將令醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于被動(dòng)。

并非單純「代客注射」，上下級(jí)醫(yī)療責(zé)任要銜接

在案例的評(píng)論中，很多為基層醫(yī)院抱打不平，有留言認(rèn)為這種判罰，結(jié)局是衛(wèi)生服務(wù)站拒絕類(lèi)似輸液，最終苦的還是普通老百姓，損人不利己。討論區(qū)的評(píng)論大多是關(guān)于基層醫(yī)院，對(duì)上級(jí)醫(yī)院基本沒(méi)怎么關(guān)注。

在現(xiàn)實(shí)中，無(wú)論是上級(jí)醫(yī)院、病人乃至基層醫(yī)院自己，都把基層醫(yī)院定位為「代客注射」，甚至有些基層醫(yī)院還免去這類(lèi)病人的掛號(hào)費(fèi)及診金。

然而案件的判詞給了我們新的警示。法院認(rèn)為上級(jí)醫(yī)院（衛(wèi)生防疫站）向病人的說(shuō)明及監(jiān)控藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)的義務(wù)，在醫(yī)囑病人去下級(jí)醫(yī)院使用藥物時(shí)，并沒(méi)有同時(shí)履行好相關(guān)的義務(wù)，令病人遭受損害。

而下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角色并非單純地藥物注射操作，而是上級(jí)醫(yī)院（衛(wèi)生防疫站）對(duì)于病人的藥物治療方案的承接與延續(xù)，同時(shí)還承擔(dān)起藥物治療行為所涉及的義務(wù)及責(zé)任。

案例中，上下級(jí)醫(yī)院雙方似乎都沒(méi)做治療過(guò)程中可能出肝損害及藥物治療失敗的預(yù)判及監(jiān)控，甚至沒(méi)想過(guò)去做這樣的事。

總的來(lái)說(shuō)，從判詞可見(jiàn)，法院并沒(méi)有將外帶藥物注射操作單純地定位為「代客注射」，而是醫(yī)療服務(wù)以及其相關(guān)義務(wù)及責(zé)任在上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承接。

事實(shí)證明，當(dāng)出現(xiàn)相關(guān)糾紛時(shí)，上級(jí)醫(yī)院的責(zé)任一般都大于基層醫(yī)院，而藥物的源頭又來(lái)自于上級(jí)醫(yī)院，故解決外帶藥物的問(wèn)題的關(guān)鍵在于上級(jí)醫(yī)院。

上級(jí)醫(yī)院要么提升相關(guān)注射給藥的服務(wù)能力，盡量滿(mǎn)足病人的需求，盡力解決病人注射難，注射不方便的問(wèn)題，避免相關(guān)事件的發(fā)生。

或者根據(jù)醫(yī)聯(lián)體的思路，上級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院建立相關(guān)的合作機(jī)制，與基層醫(yī)院聯(lián)合為提供病人相關(guān)治療服務(wù)，共同履行醫(yī)療義務(wù)，才是降低外帶藥物治療風(fēng)險(xiǎn)，避免相關(guān)糾紛的根本方法。