5月31日，國家醫(yī)保局等四部委聯(lián)合發(fā)文，在全國范圍內(nèi)組織開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查，并制訂了《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》。
通知指出，本次檢查對象為全國范圍內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣區(qū)級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，視情況可延伸檢查相關(guān)機(jī)構(gòu)和參保人。
原則上既往接受過國家飛行檢查的機(jī)構(gòu)，不再作為此次檢查對象。檢查時間范圍為2020年1月1日以來。
醫(yī)保飛檢持續(xù)開展的同時，中紀(jì)委也在深挖基層醫(yī)療領(lǐng)域腐敗和作風(fēng)問題。隨著督查力度不斷加大，督查范圍正逐漸滲透各個角落。
中紀(jì)委深入調(diào)查衛(wèi)生院，6年前問題被曝光
近日，據(jù)中紀(jì)委官網(wǎng)披露，云南通報4起群眾身邊腐敗和不正之風(fēng)典型案例，其中涉及兩家衛(wèi)生院。
上述案例距今已超多年，如今特別拿作警示，足以體現(xiàn)國家打擊騙保的決心。無論大案小案、事發(fā)時間長短，一旦涉及違規(guī)使用醫(yī)保經(jīng)費的行為，機(jī)構(gòu)都將被深挖細(xì)究、嚴(yán)抓狠打。
國家監(jiān)管新動向，五個必查
今年以來中紀(jì)委、醫(yī)保局官網(wǎng)已經(jīng)多次發(fā)文，明確打擊基層醫(yī)藥腐敗、嚴(yán)管醫(yī)保違法違規(guī)行為。
中紀(jì)委直指，這些案例有的因形式主義官僚主義問題無視困難群眾利益，有的明知故犯違規(guī)套取醫(yī)保基金，有的為了一己之利大肆侵害公眾利益。這些問題侵蝕的是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、社會良知，損害的是白衣天使圣潔的形象，影響的是黨和政府的公信力。
在未來監(jiān)督檢查中，相關(guān)機(jī)構(gòu)將加大檢查力度，迅速打開檢查缺口，做到“五個必查”。即：
價格政策執(zhí)行情況必查，通過對照采購發(fā)票，對照藥品和耗材售出價格，看是否嚴(yán)格執(zhí)行藥品和可收費醫(yī)用耗材“零差率銷售”的價格政策。
限定支付政策執(zhí)行情況必查，通過大數(shù)據(jù)分析被檢查對象藥占比、藥品用量排名等，分析被檢查對象用藥情況，對照藥品目錄限定支付政策規(guī)定，查是否存在超限定支付范圍使用并結(jié)算醫(yī)保基金。
出院患者收費明細(xì)必查，重點檢查是否存在住院天數(shù)、吸氧時長、輸液數(shù)量、鎮(zhèn)痛泵、護(hù)理等級和天數(shù)等虛記多記，重復(fù)收費等現(xiàn)象。
出院患者住院病歷必查，重點檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛假開單、虛假檢查、檢查不出具報告、無資質(zhì)檢查、無資質(zhì)出具報告等情況；查病歷記錄與醫(yī)療保障基金結(jié)算清單主診斷與輔助診斷是否相符，看是否存在DRG/DIP高套收費行為。
進(jìn)、銷、存情況必查，檢查采購清單、入庫單、轉(zhuǎn)賬單等確定醫(yī)院藥品和醫(yī)用耗材采購量，通過庫房管理系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，查實醫(yī)院藥品和醫(yī)用耗材出庫量和使用量及庫存量，看是否存在進(jìn)銷存不符合。
通過這些檢查，核實被檢查對象否存在違規(guī)收費、分解收費、重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、高套收費等無需爭辯的違規(guī)行為。
違法違規(guī)使用醫(yī)保基金負(fù)面清單（詳細(xì)版）
為增強基層醫(yī)務(wù)工作者合理合規(guī)使用醫(yī)保基金的意識，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費行為，江蘇鎮(zhèn)江結(jié)合基金監(jiān)管在日常檢查和參與國家局、省局飛行檢查中收集整理的頻發(fā)易發(fā)違規(guī)問題，編印了《違法違規(guī)使用醫(yī)保基金負(fù)面清單》。
2022年國家級飛檢已經(jīng)開始，這份清單列舉了部分常見易發(fā)多發(fā)的違規(guī)情形，內(nèi)容十分詳細(xì)可供大家參考，基層醫(yī)師公社為大家整理如下：
串換診療項目收費：
1.自立項目"中藥外敷輔助用藥治療"對照為"貼敷療法"收費。
2.將"神經(jīng)肌肉電刺激治療"對照為"咽部特殊治療"收費。
3.進(jìn)行普通口腔護(hù)理時，卻收取"口腔粘膜病特殊治療"費用。
4.將病人自主選擇使用的自費材料違規(guī)對照成醫(yī)保范圍內(nèi)的材料進(jìn)行收費，或者將診療項倒為丙類的除外內(nèi)容所包含的材料違規(guī)對照成醫(yī)保范圍內(nèi)的材料進(jìn)行收費，如：腰帶、等離子刀頭等。
5.開展口腔科診療時，將口腔科多項診療項目，自立項目按照"口腔治療費" 收費。
6.只進(jìn)行陰道擦洗、沖洗，卻按"婦科特殊治療"或"陰道灌洗上藥"收費。
7.使用“一次性限溫貼"時，按"特殊物理降溫"收取費用。
超標(biāo)準(zhǔn)收費：
1.開展"穴位貼敷治療"時，同時收取"穴位貼敷治療貼“費用。
2.開展換藥時未按照創(chuàng)面面積大小來進(jìn)行收費。
3."腸外營養(yǎng)配置"存在多收現(xiàn)象。
4."外固定架使用"存在多收現(xiàn)象。
5.“搶救費”存在多收現(xiàn)象。
6."創(chuàng)面負(fù)壓治療"按"時"計價項目存在多收現(xiàn)象。
7.使用靜電敷貼，收取“靜電治療”費用。
重復(fù)收費：
1.開展宮腔鏡婦科診療時，收取主要手術(shù)費用的同時收取了"宮頸擴(kuò)張術(shù)"費。
2.開展"穿刺術(shù)、活檢術(shù)"時從不同角度穿刺取活檢組織，按穿刺次數(shù)（或所取組織數(shù)量）收費。
3.收取"針刺運動療法"，又同時收取"普通針刺"或"電針"或"微針針刺"等針刺項目。
4."全身麻醉（氣管插管）"同一天收取"呼吸機(jī)輔助呼吸"。
5.運動療法費用與偏癱肢體綜合訓(xùn)練或腦癱肢體綜合訓(xùn)練或截癱肢體綜合訓(xùn)練同時收取。
6.開展中醫(yī)診療項目時，同時收服中藥熏洗治療、中藥蒸汽浴治療、中藥熏藥治療費用。
7.收取"新生兒護(hù)理"，又同一天收取"I級護(hù)理"或"Ⅱ級護(hù)理"等其他等級護(hù)理。
8.開展驗光項目時，加收“散瞳”費用。
9.開展鈥激光碎石術(shù)時，另行收取"光纖"、"導(dǎo)絲"費用。
10.收取"骨折夾板外固定術(shù)"后又加收"骨折手法整復(fù)術(shù)"。
11.開展"低頻、中頻脈沖電治療"、"中醫(yī)定向透藥療法"按電極貼片數(shù)量收費。
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