近年來，醫(yī)保部門一方面持續(xù)強化監(jiān)察力度以守護醫(yī)保基金安全，另一方面，面對醫(yī)保基金壓力日益加大的客觀現(xiàn)實，各地醫(yī)保局亦紛紛推出新政，積極紓解這一壓力。

官方：三級醫(yī)院門診不享受報銷

近日，新鄉(xiāng)市醫(yī)療保障局印發(fā)關(guān)于調(diào)整新鄉(xiāng)市城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌醫(yī)保服務(wù)政策的通知，暫停市本級三級醫(yī)院城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌醫(yī)保服務(wù)。

通知表示，自2025年8月15日起，暫停市本級三級醫(yī)療機構(gòu)城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌醫(yī)保服務(wù)，繼續(xù)保留除市本級三級醫(yī)療機構(gòu)外定點醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌服務(wù)政策。

這一政策在發(fā)布后迅速引發(fā)社會熱議。一方面，支持者認為此舉有助于緩解醫(yī)保基金壓力，遏制患者扎堆大醫(yī)院的趨勢，從而推動分級診療的落地，也解決醫(yī)院回款慢等問題；另一方面，也有不少患者與醫(yī)生擔(dān)憂，這樣的“一刀切”政策可能會對部分確有合理就醫(yī)需求的患者帶來不便，甚至可能引發(fā)“誤傷”。

對于醫(yī)護人員而言，回款難題的緩解直接改善了收入保障水平。以往部分醫(yī)院因回款滯后導(dǎo)致的工資拖欠、績效發(fā)放不及時等問題，不僅影響醫(yī)護人員的生活質(zhì)量，更打擊了其工作積極性。而分級診療帶來的診療秩序優(yōu)化和資金流穩(wěn)定，讓醫(yī)院能夠按照既定薪酬體系及時兌現(xiàn)工資和績效獎勵，尤其是在基層醫(yī)療機構(gòu)，隨著就診量提升和政策扶持力度加大，醫(yī)護人員的收入渠道更加多元，收入水平逐步提高。這種 “收入有保障、付出有回報” 的良性循環(huán)，不僅增強了醫(yī)護隊伍的穩(wěn)定性，更在一定程度上推動了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的整體提升。

從政策范圍來看，此次調(diào)整只針對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，并不涉及職工醫(yī)保。原因在于，職工醫(yī)保基金相對充裕，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主要依賴個人繳費和政府補貼，基金池子更為緊張。此次限制，顯然是為了優(yōu)先守住居民醫(yī)保基金的安全底線。

從新鄉(xiāng)本地醫(yī)療資源格局來看，當(dāng)?shù)厝夅t(yī)院資源較為密集，共有八家三級醫(yī)院。包括新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院、新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院、第二人民醫(yī)院，新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、第二附屬醫(yī)院、第三附屬醫(yī)院，河南省人民醫(yī)院北院區(qū)、中國人民解放軍陸軍第八十三集團醫(yī)院。這種資源格局導(dǎo)致患者形成“小病也要去大三甲”的傾向。因此，醫(yī)保局的政策既是對基金運行壓力的回應(yīng)，也是對醫(yī)療資源分配的調(diào)整嘗試。

不過，政策的落地也面臨挑戰(zhàn)。一方面，基層醫(yī)院診療能力參差不齊，患者“被迫下沉”可能加劇不滿；另一方面，如果監(jiān)管不到位，還可能引發(fā)新的問題，比如部分醫(yī)療機構(gòu)將門診患者“推入”住院，以規(guī)避統(tǒng)籌限制。這些，都需要進一步的配套措施來解決。

為了推進分級診療，

有些省份直接取消三級醫(yī)院普通門診

新鄉(xiāng)醫(yī)保新政并非孤立事件，而是與國家長期推動的分級診療政策高度一致。早在2009年，國家就提出要建立分級診療制度；2015年的《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》進一步明確要求將常見病、多發(fā)病復(fù)診及慢性病患者從三級醫(yī)院引導(dǎo)至基層。近年，控制三級醫(yī)院普通門診規(guī)模，由基層逐步承擔(dān)公立醫(yī)院的普通門診功能更是成為了大勢所趨。

早在2016 年 12 月，國務(wù)院在《十三五規(guī)劃》中便提出要實行分級診療，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，控制三級醫(yī)院普通門診規(guī)模，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)逐步承擔(dān)公立醫(yī)院的普通門診。

《十三五規(guī)劃》印發(fā)之后，青海省第一時間跟進，全部取消了西寧地區(qū)三級公立醫(yī)院的簡易門診，基礎(chǔ)普通用藥則由基層醫(yī)療機構(gòu)提供。同時要求，該年度三級醫(yī)院相關(guān)病種下轉(zhuǎn)病例占總病例數(shù)不低于 50%，明確各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位，逐步回歸三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病診療服務(wù)的功能與定位。

不久，廣東發(fā)布《加快推進分級診療制度建設(shè)實施方案》，要求 2017 年實現(xiàn)：全省縣域內(nèi)就診率約 90%，基層醫(yī)療機構(gòu)診療量占比超 65%；同時推動專家、名醫(yī)下沉基層坐診或開辦工作室，逐步降低大醫(yī)院門診比例，鼓勵其逐步取消門診。

2022年，海南省發(fā)布了《海南省推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展實施方案的通知》，方案明確提出將嚴格控制三級公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，從嚴開展醫(yī)院等級評定，逐步取消三級公立醫(yī)院普通門診，全面提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。

2023年1月7日，江西省則發(fā)布了《江西省人民政府辦公廳關(guān)于進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的實施意見》。重點提到，引導(dǎo)三級公立醫(yī)院逐步減少普通門診，到2025年三級公立醫(yī)院門診人次數(shù)與出院人次數(shù)比逐年下降。

此次的新鄉(xiāng)醫(yī)保新政代表了一種新嘗試，從醫(yī)保支付端發(fā)力，通過收緊統(tǒng)籌報銷，倒逼患者基層首診。這與過去單純依靠院方從供給端調(diào)控不同，顯示出醫(yī)保部門在推動分級診療中的主動性。

這些措施都指向一個目標(biāo)：讓小病在基層解決，大病進大醫(yī)院，分級就診、雙向轉(zhuǎn)診。然而，現(xiàn)實中推進并不順利。原因主要有三。

要把患者引回基層醫(yī)院，推進分級診療的目的是好的，但現(xiàn)實情況是，人們對基層醫(yī)院缺乏信任度，從2014年至2021年，三級醫(yī)院診療人次占比逐年上升，而基層醫(yī)療機構(gòu)的診療人次占比卻呈現(xiàn)下降趨勢，勉強維持在 50%～55% 之間。

俗話說打鐵還需自身硬，基層醫(yī)院在人才、設(shè)備、科室及醫(yī)生診療水平上存在短板，若漏診危重癥可能引發(fā)嚴重后果，這也導(dǎo)致患者不愿前往。要落實患者分流到基層的政策，基層醫(yī)院需依托國家政策扶持與資金投入，做好長遠規(guī)劃，通過健全診療科目、引進人才、改善設(shè)施設(shè)備、等提升專業(yè)水平，進而更好地承接患者。