導(dǎo)讀：9月21日，衛(wèi)健委官網(wǎng)下發(fā)《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）》和《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）》，給了“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動一個明確具體的“標(biāo)準(zhǔn)”。

2016年8月，全國衛(wèi)生和健康大會召開，確定了新時期衛(wèi)生與健康工作方針是“以基層為重點，以改革創(chuàng)新為動力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享。”這一方針，也寫進隨后發(fā)布的《健康中國2030規(guī)劃綱要》。也就是說，“基層”注定是當(dāng)下及今后相當(dāng)長一段時期內(nèi)，我國衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展的重點。

新醫(yī)改以來，強基層一直是醫(yī)改工作的重心之一。早在2010年，李克強總理就提出，在改革中，各項工作要圍繞保基本、強基層、建機制這個重心來展開，努力提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性。要著力強基層，全面增強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的重要載體，也是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的薄弱環(huán)節(jié)。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力不強、質(zhì)量不高，在很大程度上導(dǎo)致小病也到大醫(yī)院看，大醫(yī)院人滿為患，從而加重了看病難、看病貴。提高基層服務(wù)能力，是聯(lián)結(jié)五項重點改革的重要紐帶；做好基層醫(yī)療衛(wèi)生工作，有利于促進各項改革早見成效。

并且對于如何強基層也提出了明確的要求，級強基層就是要把工作的重心下移，把更多的財力、物力投向基層，把更多的人才、技術(shù)引向基層，切實增強基層的服務(wù)能力。

強基層，硬件是基礎(chǔ)，軟件是關(guān)鍵。要在軟件建設(shè)上下更大功夫，當(dāng)務(wù)之急是解決人才短缺、技術(shù)薄弱這一突出問題。全科醫(yī)生是看病的“多面手”，在基層尤為缺乏。目前，農(nóng)村居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有了更高要求，需要足夠數(shù)量的全科醫(yī)生提供服務(wù)，必須下大決心加以培養(yǎng)。

強基層，還要明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位和服務(wù)模式。基層機構(gòu)應(yīng)與居民建立相對穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，主要提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，在常見病、多發(fā)病診療和健康管理中發(fā)揮主體作用。

要通過提高基層看病報銷比例、加強宣傳引導(dǎo)等多種措施，吸引和鼓勵更多的城鄉(xiāng)居民不出社區(qū)、不出鄉(xiāng)村，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)看病，逐步使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)成為群眾就醫(yī)的首選之處。

然而，幾年實踐證明，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力并沒有增強。連續(xù)多年的建設(shè)群眾滿意的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心活動盡管也有一定成績，但距離“成為群眾就醫(yī)的首選之處”還有很大差距。

9月21日，國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局在“群滿”活動的基礎(chǔ)上，提出開展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動并下發(fā)了一個通知（國衛(wèi)基層函〔2018〕195號，以下簡稱《通知》），通知里還附上《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）》和《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）》，而這，顯然是給了“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動一個明確具體的“標(biāo)準(zhǔn)”。也就是說“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動搞得好不好，有“尺子”量了。

那么這把“尺子”中有哪些指標(biāo)是能夠體現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)服務(wù)”呢？

《通知》指出，通過活動開展，使廣大群眾能夠就近享有安全、有效、方便、經(jīng)濟的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不斷提高人民群眾的獲得感，為分級診療制度建立和健康中國建設(shè)打下堅實基礎(chǔ)。通過活動，逐步建立起符合我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)特點的服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)和評價體系。力爭使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)能力達(dá)到基本標(biāo)準(zhǔn)，部分服務(wù)能力較強的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)。

那么怎么才能體現(xiàn)“就近醫(yī)療”呢？這里試舉兩例：

一、關(guān)于“臨床科室”設(shè)置，活動附件《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）》提出，1.設(shè)立全科醫(yī)療科、內(nèi)（兒）科、外科、婦（產(chǎn)）科、中醫(yī)科；2.設(shè)置輸液室、急診（搶救）室、腸道及發(fā)熱診室等，為達(dá)到【C】級標(biāo)準(zhǔn)，符合“C”，并設(shè)立兒科、口腔科、康復(fù)科、中醫(yī)綜合服務(wù)區(qū)，為【B】級標(biāo)準(zhǔn)，符合“B”，并至少設(shè)立3個以下科室或1個特色科室：眼科、耳鼻咽喉科（可合并設(shè)立五官科）、重癥監(jiān)護室、血液透析室、急診科、皮膚科、麻醉科、手術(shù)室（可合并設(shè)立）、體檢中心；特色科室有一定的醫(yī)療服務(wù)輻射能力，方為達(dá)到【A】級標(biāo)準(zhǔn)。而那個達(dá)到【B】【A】這個標(biāo)準(zhǔn)，其醫(yī)療服務(wù)能力那實在是杠杠的。

二、關(guān)于醫(yī)技及其他科室，僅設(shè)置藥房、檢驗科、放射科、B超室、心電圖室（B超與心電圖室可合并設(shè)立）為【C】級，符合“C”，并1.增設(shè)消毒物品儲藏室（可依托有資質(zhì)的第三方機構(gòu)）；2.中西藥房分設(shè)，為【B】級，符合“B”，并1.增設(shè)消毒供應(yīng)室；2.增設(shè)醫(yī)學(xué)影像科才算達(dá)到【A】級標(biāo)準(zhǔn)。而從目前情況看，有相當(dāng)多的“群滿”衛(wèi)生院也未必達(dá)到【C】級，何況【B】【A】。因此，如果能夠達(dá)到這個標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)群眾就近就醫(yī)也許才可能變成現(xiàn)實。

三、關(guān)于“全科醫(yī)療服務(wù)”，能夠做到1.開展一般常見病、多發(fā)病的臨床診療服務(wù)和連續(xù)的健康管理服務(wù)。2.能進行腹痛、腹瀉、發(fā)熱、貧血、咳嗽等常見癥狀的初步鑒別診斷。3.對診斷明確的高血壓病、2型糖尿病等慢性病提供健康管理服務(wù)，才夠【C】級。符合“C”，并1.對診斷明確的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中康復(fù)期、晚期腫瘤、慢性腎功能衰竭等疾病，能提供健康管理服務(wù)。2.能完成外科止血、縫合、包扎、骨折固定、轉(zhuǎn)運等處理。3.提供兒童常見疾病診療服務(wù)，才達(dá)到【B】級，而要夠得上【A】級，需要符合“B”，并1.定期對服務(wù)質(zhì)量進行分析并持續(xù)改進。2.提供眼、耳鼻喉、燒傷等其他臨床專科服務(wù)。

《通知》指出，活動在全國范圍內(nèi)開展，所有經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門注冊的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均應(yīng)當(dāng)參加活動。村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站可參照執(zhí)行。由此可見，這次活動，不再是以往的群滿等活動，可以開展，也可以不開展，是自主創(chuàng)建自由申報。而且明確指出，本活動以開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力建設(shè)為主要形式，進一步滿足群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。由此可見，解決人才不足問題將是縣區(qū)級地方政府的頭等大事。

盡管《通知》繼續(xù)堅持了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能任務(wù)是公益性、綜合性的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，承擔(dān)著常見病和多發(fā)病的診療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、計劃生育技術(shù)服務(wù)、健康管理、危急重癥病人的初步現(xiàn)場急救和轉(zhuǎn)診等功能任務(wù)，是城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)，要求根據(jù)服務(wù)人口數(shù)量、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、服務(wù)半徑、地理位置、交通條件、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平、開展業(yè)務(wù)項目、工作量等因素配備適宜的床位、人員、設(shè)施和設(shè)備，但很明顯，把“提升醫(yī)療服務(wù)能力”放在最突出地位。因此不論篇幅還是要求都有新的更高的要求。

一是在提高服務(wù)水平方面，對門診、急診、住院、中醫(yī)藥、檢驗都給出了“標(biāo)準(zhǔn)”。具體是：提升門診醫(yī)療服務(wù)能力，有針對性的加強本地區(qū)常見病、多發(fā)病的咨詢、診斷和治療能力；提升急診急救能力，加強急診、院前急救、應(yīng)急能力建設(shè)；加強住院能力建設(shè)，開展與機構(gòu)人員資質(zhì)、技術(shù)準(zhǔn)入、設(shè)施設(shè)備相適應(yīng)的住院、手術(shù)、分娩等服務(wù)；提升中醫(yī)藥和康復(fù)服務(wù)能力，加強中醫(yī)科、中藥房建設(shè)，按照要求開展中醫(yī)綜合服務(wù)區(qū)（中醫(yī)館、國醫(yī)堂）建設(shè)，突出中醫(yī)藥文化特色；提高檢驗檢查服務(wù)能力，合理配置和更新必要的設(shè)施設(shè)備，開展常規(guī)檢驗和心電、超聲、X線影像等檢查服務(wù)。

二是在優(yōu)化服務(wù)方式方面，要求合理設(shè)置門（急）診布局，引導(dǎo)居民預(yù)約就診。完善出（入）院服務(wù)流程，加強患者健康教育和隨訪。加強家庭醫(yī)生團隊建設(shè)，推進“互聯(lián)網(wǎng)+簽約服務(wù)”，提高履約質(zhì)量和效果。開展雙向轉(zhuǎn)診和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，推動醫(yī)療資源下沉。

三是在規(guī)范業(yè)務(wù)管理方面，將“質(zhì)量安全”提到了重要位置，要求按照醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、診療規(guī)范、操作常規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)指南等規(guī)定，開展疾病防治，加強醫(yī)院感染管理和抗菌藥物管理，規(guī)范處置醫(yī)療廢物，促進合理用藥，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，持續(xù)改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

四是在評價流程方面，提出逐級申請，縣區(qū)級審核把關(guān)，將達(dá)到基本標(biāo)準(zhǔn)的機構(gòu)上報至地市復(fù)核，對達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)的機構(gòu)由地市審核把關(guān)后，上報至省級復(fù)核。省級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)設(shè)置申報達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)的前提條件，如診療病種數(shù)量、醫(yī)療業(yè)務(wù)收入等。注意：這里的“前提條件”特別提出診療病種數(shù)量、醫(yī)療業(yè)務(wù)收入，實際上這兩項指標(biāo)是集中反映醫(yī)療服務(wù)能力的最有效最簡潔的兩項指標(biāo)。

不但《通知》有這種規(guī)定，其附件《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）》和《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）》也采用基本條款和推薦條款的方式對醫(yī)療服務(wù)能力進行了強化。《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）》共設(shè)置4章100條，《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）》共設(shè)置4章90條，其中分別推薦條款分別有12條和10條，而且側(cè)重點也有明顯不同。但基本條款，都是最基本、最常用、最易做到、必須做好的，而推薦條款是在基本條款基礎(chǔ)上，針對醫(yī)療服務(wù)能力較強的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)增設(shè)的。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院包括遠(yuǎn)程醫(yī)療、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、康復(fù)科、手術(shù)麻醉、輸血、血液透析、手術(shù)安全核查等。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心包括床位設(shè)置、住院服務(wù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療、出診服務(wù)、口腔、康復(fù)、血液透析、科研、培訓(xùn)等。

盡管，很多分析人士，對不斷追求和鼓勵醫(yī)院上等達(dá)標(biāo)有看法，認(rèn)為這是強化醫(yī)療服務(wù)體系等級制的舉措，不利于強基層。但《通知》還是在國家層面給予上等達(dá)標(biāo)給予了鼓勵。《通知》在“確認(rèn)活動結(jié)果”一節(jié)指出，地市級衛(wèi)生健康行政部門復(fù)核后，應(yīng)當(dāng)及時將達(dá)到基本標(biāo)準(zhǔn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上報至省級衛(wèi)生健康行政部門備案。省級衛(wèi)生健康行政部門復(fù)核后，應(yīng)當(dāng)于2019年6月底前將2018年活動開展情況、達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心名單報國家衛(wèi)生健康委備案。國家衛(wèi)生健康委適時對在活動中表現(xiàn)突出的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行通報表揚。達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，符合相關(guān)條件的可參加二級醫(yī)院評審，進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理。

這里，《通知》關(guān)于“達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，符合相關(guān)條件的可參加二級醫(yī)院評審”，實際上值得關(guān)注的有兩個，一個是達(dá)到“推薦標(biāo)準(zhǔn)”，在《通知》附件已經(jīng)明確，就是本文前面所述的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院12條，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心10條。另一個是符合“相關(guān)條件”，實際上并不明確，按照筆者理解，一是機構(gòu)所處位置得天獨厚，具有一定的輻射能力，具體包括服務(wù)人口數(shù)量、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、服務(wù)半徑、地理位置、交通條件等；二是醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平、開展業(yè)務(wù)項目、工作量等比較突出，除了達(dá)到“推薦標(biāo)準(zhǔn)”外，《通知》對診療病種也有要求，【C】級標(biāo)準(zhǔn)是至少能夠識別和初步診治50種常見病、多發(fā)病，【B】級是1.至少能夠識別和初步診治60種（含C中50種）常見病、多發(fā)病。2.近3年累計收治住院病種不低于50種。而【A】級標(biāo)準(zhǔn)是符合“B”，并1.至少能夠識別和初步診治100種常見病、多發(fā)病。2.近3年累計收治住院病種不低于60種。3.近3年累計開展手術(shù)病種不低于10種。在附件里還列舉了“醫(yī)療服務(wù)推薦病種”目錄，包括兩部分，第一部分是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)基本病種（66種），其中內(nèi)科（26種）、外科（17種）、婦（產(chǎn)）科（7種）、眼、耳鼻咽喉科（10種）、口腔科（6種），第二部分是縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕12號）中所含部分病種。

總之，此次安排開展的“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動，標(biāo)準(zhǔn)高、時間緊，目標(biāo)宏偉遠(yuǎn)大，很可能使得很多基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)望而生畏，如果不降標(biāo)準(zhǔn)，恐怕西部、北部省份差距太大，但如果降低標(biāo)準(zhǔn)，恐怕又會走了形式，使一次偉大的行動得不到預(yù)期的結(jié)果，一句話，奮力前行吧！