9月1日下午中央全面深化改革委員會第十五次會議召開。會議審議通過了《關于進一步規(guī)范醫(yī)療行為促進合理醫(yī)療檢查的指導意見》等五個文件。值得注意的是，這是最高層罕見關注“規(guī)范醫(yī)療行為促進合理醫(yī)療檢查”這么具體的問題，其意義不可小覷。

什么是醫(yī)療行為？

醫(yī)療行為是指凡以治療、矯正或預防人體疾病、傷害、殘缺或保健目的所為診察及治療，或基于診察、診斷結果而以治療為目的所為之處分，或用藥等行為或一部之總稱。　

狹義醫(yī)療行為，是指醫(yī)務人員通過檢查，使用藥物、器械及手術等方法，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、改善功能、幫助患者恢復健康的活動。

廣義醫(yī)療行為包括：（1）診療目的性醫(yī)療行為，即狹義醫(yī)療行為，也是范圍最廣的一類醫(yī)療行為。（2）不具治療性醫(yī)療行為。例如，美容整形手術、變性手術、非治療性墮胎手術，甚至實施“安樂死”。（3）實驗性醫(yī)療行為。指使用危險與療效均屬未知的新藥物或新技術，診療的目的居于次要地位。（4）侵襲性醫(yī)療行為。這里的侵襲性醫(yī)療行為，特指許多過去被用于治療疾病的藥物、檢查或手術方法，隨著經驗及知識的積累，被發(fā)現對人體并不都是有利的醫(yī)療行為。

醫(yī)療行為有哪些特點？

醫(yī)療行為本質上是具有民事法律行為一般特征的民事行為，即具有民事性質。它是以意思表示為要素，并能產生行為人預期法律后果的一種具有合法性的法律行為。然而，醫(yī)療行為的目的是診治疾病，不論是實施醫(yī)療行為的醫(yī)務人員，還是接受醫(yī)療行為的患者，對醫(yī)療行為的目的性都是很明確的。醫(yī)療行為的對象是人即患者，醫(yī)療行為能否實現其治病的目的不僅取決于醫(yī)學發(fā)展的水平和醫(yī)師的技術水平，而且取決于患者的具體情形。人本身存在著個體差異，每個人的生理素質都有區(qū)別。因而醫(yī)療行為又具有不同于一般民事法律行為的特點。

醫(yī)療行為具有以下六個特點：

（1）醫(yī)療行為的專門性。醫(yī)療行為是知識與技術高度密集型的行業(yè)，醫(yī)療行為的實施必須以醫(yī)學知識為行為準則。同時，醫(yī)學知識與技術也是醫(yī)療行為順利實施必不可少的、重要的保障條件。

（2）醫(yī)療行為的復雜性。醫(yī)學科學是所有科學領域中最高難的科學之一，是集所有自然科學于一身的科學，甚至應用部分社會科學的理念。醫(yī)學不僅要應用生物與化學等方面的知識與技能。還要應用聲學、光學、力學、原子、材料等各種物理學的知識與技能；在社會科學方面，它要涉及哲學、心理學、美學、倫理學、邏輯學、信息學等學科。

（3）醫(yī)療行為的侵襲性。醫(yī)療侵襲，是指醫(yī)療行為的實施對人體造成某種危險或損害。單純從醫(yī)療的客觀方面看，醫(yī)療行為大多具有某種程度上的侵襲性，這是客觀存在的。對待醫(yī)療過失的評價，不能單純地從其客觀的侵襲性上來分析。醫(yī)療行為對患者來說是必需的，患者情愿承受醫(yī)療行為所帶來的侵襲而解除自身的病痛。這是一個權衡利弊、矛盾統(tǒng)一的過程，即醫(yī)療行為的侵襲為患者所造成的不利，要小于醫(yī)療行為所帶來的利益，即“最有利于患者”的原則。

（4）醫(yī)療行為的高風險性。醫(yī)學科學有太多的未知領域，這便決定了醫(yī)療行為具有比其他服務行業(yè)更多的不確定因素，而每一項不確定因素均可能成為醫(yī)療風險的成因。醫(yī)療服務的高風險性，一是由人體科學的未知性所決定。二是醫(yī)療本身就是一種侵害，每一種藥物均有一定的毒副作用。三是因為每個個體均有其特殊的個體特征。

（5）醫(yī)療行為的不確定性。醫(yī)療行為與其他服務行業(yè)的行為不同，由于醫(yī)療行為的對象—患者的身體是近乎完全不同的個體，因此醫(yī)療行為的結果并非完全能由醫(yī)療行為的實施者——醫(yī)生所控制，由此造成了醫(yī)療行為的不確定性。醫(yī)療行為的不確定性，首先在于患者生物體的不確定性，沒有完全相同的兩個個體；其次還在于患者本人的不可預測性。

（6）醫(yī)療行為的公益性。醫(yī)療行為的服務對象是人，維護的是人的生命和健康，而生命和健康是無價的。醫(yī)療行為不僅關系到每一個的生老病死，而且要求高。世界上沒有一個行業(yè)會像醫(yī)生這樣重視自身的職業(yè)道德修養(yǎng)。醫(yī)學科學的發(fā)現及疾病的診斷與治療方法的不得申請專利，這些都體現了強烈的公益特征。

醫(yī)療行為不規(guī)范的情況有多嚴重？有哪些危害？

說實話，在當下，我們的醫(yī)療行為不規(guī)范還比較嚴重。這既是歷史問題，也是非常現實的問題。由于我們人口眾多，醫(yī)療需求很大，醫(yī)學教育盡管有了長足進步，但由于學制、專業(yè)、行業(yè)準入標準、行業(yè)規(guī)范養(yǎng)成都存在很多瑕疵。在學制上，少則3年，多則8年，有的甚至沒有專業(yè)教育背景也以各種規(guī)則進入了醫(yī)療行業(yè)；在專業(yè)上，存在設置不合理，特別是全科醫(yī)學起步太晚，人口缺口太大，不能滿足市場需求；在行業(yè)準入標準方面，重專業(yè)知識輕人文培育；在行業(yè)規(guī)范養(yǎng)成方面，更是缺乏比較好的大小環(huán)境。因此，總體上，在我國，醫(yī)療行為不規(guī)范的情況確實比較嚴重，這也是導致群眾對醫(yī)療服務不滿意，醫(yī)療糾紛比較多的根本原因之一。

這種不規(guī)范，進而又造成比較不好的影響。一是影響行業(yè)形象，二是影響政府威信，因為我國醫(yī)療服務體系是以公立醫(yī)療服務為主體的；三是影響群眾健康，甚至由于醫(yī)療行為不規(guī)范，對患者身心健康甚或生命造成了無法挽回的嚴重損害，構成醫(yī)療事故；四是不規(guī)范的醫(yī)療行為，導致醫(yī)療費用迅猛增長，極大地加重財政負擔。

什么是不合理檢查？

一般認為，按照醫(yī)療規(guī)范實施的以搞清疾病為目的的檢查都是合理的，而不符合醫(yī)療規(guī)范的檢查都是不合理的檢查。

通常不合理的醫(yī)療行為分四種，一是過失醫(yī)療行為。也稱醫(yī)療過失行為，是指醫(yī)務人員違背診療過程中應盡的注意義務，主觀上存在醫(yī)療過失、客觀上造成患者損害的所有不當，甚至違法的醫(yī)療活動。一般情況下，醫(yī)方多因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，沒有盡到必要的注意義務，主觀上存在過失而造成患者的人身損害。

二是醫(yī)療危險行為。醫(yī)療危險行為是一種對人體有侵襲性和高度危險性的行為，常常以給患者加入一定身體上的侵害而產生治療效果。醫(yī)療危險行為雖然以拯救患者的生命健康為目的，但對患者身體具有侵入性和損害性，對組織器官具有一定甚至是明顯的侵襲性，易導致人體損害的后果。當醫(yī)療危險行為具有醫(yī)學的適應性和醫(yī)療技術的正當性時，在法律上也作為正當的行為被允許，即使給患者造成損害，也因為其行為正當性而不能得到救濟。對醫(yī)療危險行為，應該進行有效性和有害性利益衡量，只有在效果這種利益超過有害性這種不利益時才能使之正當化，排除正當性的醫(yī)療危險行為導致?lián)p害，應予法律救濟。

三是過度醫(yī)療行為。是指在醫(yī)療過程中所采用的診斷、治療措施超越疾病本身的需要，造成醫(yī)療資源和費用的浪費，甚至有害于肌體的醫(yī)療行為。從法律的角度，過度醫(yī)療是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反法定及約定義務，提供了超過個體和社會醫(yī)療保健實際需求的醫(yī)療服務，造成服務對象人身傷害及財產損失的行為。不合理檢查就是過度醫(yī)療之一種。

與過度醫(yī)療相對的是適度醫(yī)療。簡單地說，適度醫(yī)療，是指優(yōu)質、便捷、可承受性的醫(yī)療活動。從法律的角度出發(fā)，適度醫(yī)療是指醫(yī)方根據醫(yī)療合同約定或法律規(guī)定，從社會經濟發(fā)展水平出發(fā)，以現有技術、水平實施的符合疾病治療實際需要的醫(yī)療活動。適度醫(yī)療應滿足以下要求：（1）符合患者實際需求。（2）在條件允許下療效最好，既非“過”，亦非“不及”。（3）經濟耗費最小。（4）對患者的侵害最小，無傷害或傷害最小，無痛苦或痛苦最小。（5）便捷。

總之，適度醫(yī)療必須是合理的、適當的。但由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，尤其是疾病的不確定性、治療方法的多元性等原因，因此適度醫(yī)療和過度醫(yī)療并沒有一個明確的界限，對其認定是十分困難的，需要由專業(yè)的醫(yī)療鑒定機構予以鑒定確認。只有明顯違反了法定或約定義務，背離適度醫(yī)療要求，提供了超量的醫(yī)療服務并導致較嚴重的醫(yī)療損害時，才可認定是過度醫(yī)療。過度醫(yī)療屬于醫(yī)療侵權，嚴重侵犯了患者的知情權、生命健康權等民事權利。因此，過度醫(yī)療行為造成損害后果的，必須對受害者給予救濟和賠償。

國家治理不合理檢查做了哪些努力？

由于不合理檢查，既不合法不合規(guī)，又不合理，近年來，為了解決不合理檢查這一痼疾頑癥，國家采取了非常多的“措施”。法律上，《醫(yī)療機構管理條例》要求，醫(yī)療機構以救死扶傷，防病治病，為公民的健康服務為宗旨。醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)，必須遵守有關法律、法規(guī)和醫(yī)療技術規(guī)范。醫(yī)療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。

《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》指出，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療活動中應當以患者為中心，加強人文關懷，嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療相關規(guī)范、常規(guī)，恪守職業(yè)道德。醫(yī)療機構應當制定并實施醫(yī)療質量安全管理制度，設置醫(yī)療服務質量監(jiān)控部門或者配備專（兼）職人員，加強對診斷、治療、護理、藥事、檢查等工作的規(guī)范化管理，優(yōu)化服務流程，提高服務水平。

《民法典》第一千二百二十七條更是明確提出：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。

政策方面，禁止不合理檢查實在是太多太多。國務院辦公廳關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2020年下半年重點工作任務的通知（國辦發(fā)〔2020〕25號）要求：促進科學合理用藥。實施合理用藥監(jiān)測，定期公布監(jiān)測情況，推動醫(yī)療機構優(yōu)化和規(guī)范用藥結構，加強國家藥品使用監(jiān)測平臺建設。推進藥品臨床綜合評價工作，制定第二批鼓勵仿制藥品目錄。加強藥品耗材使用監(jiān)管。逐步建立完善藥品信息化追溯機制，實現疫苗以及國家組織集中采購和使用藥品“一物一碼”，選取部分高值醫(yī)用耗材等重點品種實施醫(yī)療器械唯一標識。制定醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管責任追究及督察機制政策文件。制訂加強衛(wèi)生健康監(jiān)督體系建設若干規(guī)定，推進監(jiān)督機構規(guī)范化建設。進一步規(guī)范醫(yī)療行為，促進合理醫(yī)療檢查。

考核方面，不管是三級公立醫(yī)院績效考核還是二級公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效考核，都把合理檢查作為考核指標。

不合理檢查為什么難治？

一是舉證責任。在醫(yī)療侵權責任損害賠償，過去曾經將實行過舉證責任倒置，要求醫(yī)療機構和醫(yī)務人員就醫(yī)療行為不存在過錯承擔舉證責任，比如你因為沒有對某一位患者做CT和磁共振檢查，沒有及時發(fā)現該患者頭痛是遲發(fā)性腦出血，最終因為漏診，你就必須承擔責任。然后，醫(yī)院規(guī)定，凡是來醫(yī)院的病人都必須做CT或磁共振檢查。因為，你承擔不起這個漏診責任，盡管這種漏診不到萬分之一。

當然，多做檢查除了法律所迫之外，從利益角度也應該多做。多做檢查多收入，反正CT、磁共振，醫(yī)院都有，既然有設備為什么不做？

不合理檢查難治，還有一個原因就是國家有考核。比如，要求降低藥占比。怎么辦？好辦。多做檢查，藥占比不就下來了嗎？

這次，國家打算怎么治這一頑癥痼疾？

由于進一步規(guī)范醫(yī)療行為促進合理醫(yī)療檢查的指導意見并沒有正式公布，具體措施尚未可知。從前面筆者敘述可以看出，要治這個“疑難雜癥”并不容易。

僅從會議公布的消息看，也許有以下四點值得注意：

進一步規(guī)范醫(yī)療行為、促進合理醫(yī)療檢查，要從規(guī)范醫(yī)療主體行為入手，加大對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員行為的監(jiān)督管理，加強技術創(chuàng)新，促進資源共享，統(tǒng)籌推進醫(yī)療管理體制、運行機制、服務價格、績效分配等綜合性改革，扎實推進行業(yè)作風建設。

一是監(jiān)管。二是創(chuàng)新。三是改革。四是建設。

監(jiān)管主要是從規(guī)范醫(yī)療主體行為入手，加大對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員行為的監(jiān)督管理。醫(yī)療主體是誰？無非就是醫(yī)療機構和醫(yī)務人員。

創(chuàng)新主要是加強技術創(chuàng)新，促進資源共享。估計要徹底抓好第三方檢驗、檢查機構建設，通過信息化、第三方機構認定，助推檢驗檢查結果互認落地。

改革主要是統(tǒng)籌推進醫(yī)療管理體制、運行機制、服務價格、績效分配等綜合性改革，這里內容十分豐富，不敢隨意想象。

建設主要指作風建設。

總之，規(guī)范醫(yī)療行為促進合理醫(yī)療檢查，看起來是一個行業(yè)性、專業(yè)性問題，這次能夠登上中國改革最高層會議，一方面因為如今的改革再不能靠“摸石頭過河”了，更多的應該依靠頂層設計，以增強改革的系統(tǒng)性、協(xié)調性和整體性，另一方面也因為這一問題已經不僅僅只是一個行業(yè)性、專業(yè)性問題了，在高層的認識里，它已經成為一個社會民生領域的重大問題了，因此，今天“老徐評醫(yī)”將此作為一個“題目”來評一評，也是希望引起醫(yī)療圈的朋友們，特別是醫(yī)院管理者們真正關注起來。