醫療保障基金使用監督管理條例實施細則

第一章 總則

第一條 根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱條例）《社會保險經辦條例》等有關法律、行政法規，制定本實施細則。

第二條 各級醫療保障行政部門應當加強對納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務行為、醫藥費用的監督，組織開展醫療保障基金使用監督檢查，依法查處醫療保障領域違法違規行為。

醫療保障行政部門應當規范醫療保障經辦業務，加強對服務協議訂立、履行等情況的監督。

醫療保障行政部門建立醫療保障基金智能監督管理制度，健全事前、事中、事后相結合，全流程、全領域、全鏈條的智能監管體系。

第三條 各級醫療保障行政部門應當建立政府監管、社會監督、行業自律和個人守信相結合的監督體系，加強對醫療保障基金使用的監督。

第二章 基金使用

第四條 醫療保障經辦機構應當根據保障公眾健康需求和管理服務的需要，與符合條件的醫療機構、藥品經營單位（以下統稱醫藥機構）協商簽訂服務協議并向同級醫療保障行政部門備案，做好服務協議管理，規范醫藥服務行為。

醫療保障經辦機構負責審核定點醫藥機構申報的醫藥費用和參保人員醫保報銷費用、申領生育保險生育津貼等，按照服務協議約定等及時結算和撥付醫療保障基金。

醫療保障經辦機構應當核查定點醫藥機構履行服務協議、執行醫保費用結算項目和標準情況，核查參保人員參保登記、享受醫療保障待遇情況，以及核查法律、法規規定的其他事項，及時糾正不規范的基金使用行為。

醫療保障經辦機構應當建立健全業務、財務、安全和風險管理制度。縣級以上醫療保障經辦機構按年度向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況，接受社會監督。

第五條 醫療保障經辦機構應當履行協議管理職責，對定點醫藥機構申報的費用采取日常審核、智能審核、抽查審核、核查檢查等醫療保障基金使用管理措施。

醫療保障經辦機構對定點醫藥機構申報的醫藥費用，經審核應當由醫療保障基金支付的，醫療保障經辦機構應當按照規定與定點醫藥機構進行結算，不應當由醫療保障基金支付的，應當按照政策規定和服務協議約定拒付費用。對定點醫藥機構違反服務協議約定使用醫療保障基金的行為，醫療保障經辦機構可以督促其履行服務協議，按照服務協議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或者其所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至解除服務協議。

第六條 定點醫藥機構不履行服務協議，經醫療保障經辦機構催告后仍不履行，醫療保障經辦機構可以作出要求其履行協議的書面決定。定點醫藥機構收到書面決定后在法定期限內未申請行政復議或者提起行政訴訟，且仍不履行的，協議內容具有可執行性的，醫療保障經辦機構可以向人民法院申請強制執行。

第七條 醫療保障經辦機構違反服務協議的，定點醫藥機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

定點醫藥機構認為醫療保障經辦機構違反服務協議，要求醫療保障行政部門協調處理、督促整改的，應當在協議履行期內，以書面形式向與其簽訂服務協議的醫療保障經辦機構同級的醫療保障行政部門提出申請，并說明醫療保障經辦機構違反服務協議的具體情形和約定。醫療保障行政部門應當自收到書面申請之日起60日內予以處理。

第八條 定點醫藥機構應當依照條例第十四條至第十六條的規定落實醫療保障監督管理要求，加強醫藥服務管理，依法合理使用醫療保障基金。

第九條 定點醫藥機構應當加強信息化建設，按照醫療保障信息化建設要求，積極應用醫保碼（醫保電子憑證）、視頻監控、醫療保障信息業務編碼、藥品耗材追溯碼，及時通過醫療保障信息系統全面準確傳送醫療保障基金使用有關數據，向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息。

第十條 定點醫藥機構被責令暫停相關責任部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務的，應當在相關責任部門和定點醫藥機構醒目位置進行公示，并對參保人員做好解釋。

第十一條 定點醫藥機構應當按照診療規范向參保人員提供合理、必要的醫藥服務，使用醫療保障基金應當符合國家規定的支付范圍，執行國家、省級和本統籌地區有關藥品、醫用耗材、醫療服務的醫療保障基金支付具體項目、支付標準及價格政策。

第十二條 定點醫藥機構申請解除服務協議或者不再續簽服務協議的，醫療保障經辦機構可以視既往協議履行情況、提出解除協議的原因，或者根據醫療保障行政部門的要求，對醫療保障基金結算費用開展全面核查。核查發現涉嫌違法或者違反服務協議使用醫療保障基金的，應當按照規定進行處理后，方可解除或者不再續簽服務協議。

第十三條 參保人員依法享有醫療保障待遇，有權要求定點醫藥機構如實出具費用單據和相關資料，要求醫療保障經辦機構提供醫療保障咨詢服務，對醫療保障基金的使用提出改進建議。

參保人員應當配合醫療保障行政部門開展調查，依照條例第十七條、第十九條的規定配合規范使用醫療保障基金。

第三章 監督管理

第十四條 醫療保障行政部門應當同衛生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、審計、公安等部門分工協作、相互配合，建立溝通協調、信息共享、案件移送與反饋、聯合懲戒等機制。醫療保障行政部門根據工作需要，可以會同有關部門開展聯合檢查，共同做好醫療保障基金使用監督管理工作。

第十五條 醫療保障行政部門應當健全跨省異地就醫基金使用監管機制，完善區域協作、聯合檢查等工作制度，落實就醫地和參保地監管責任。

第十六條 定點醫藥機構有下列情形之一的，可以認定屬于條例第三十條第一款所稱“定點醫藥機構拒不配合調查”：

（一）拒絕、阻礙監督檢查人員進入定點醫藥機構現場和關聯場所檢查；

（二）阻礙監督檢查人員詢問有關人員，授意有關人員不配合調查，或者組織有關人員串供；

（三）無正當理由拒不提供或者未在監督檢查人員指定的合理期限內提供有關文件資料（含電子資料、視頻監控等），或者提供虛假材料、虛假情況；

（四）拒絕、阻礙監督檢查人員采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集證據，拒不配合監督檢查人員提取電子信息數據；

（五）拒不回答監督檢查人員對案件事實有關詢問；

（六）轉移、隱匿、毀損、偽造、篡改相關資料，或者故意清除法定或約定合理保管期限內的歷史數據；

（七）辱罵、威脅監督檢查人員或者對監督檢查人員使用暴力；

（八）其他拒不配合調查的情形。

第十七條 醫療保障經辦機構應醫療保障行政部門要求，對涉嫌騙取醫療保障基金支出且拒不配合調查的定點醫藥機構暫停結算醫療保障基金且暫停撥付費用，直至定點醫藥機構配合調查時止。

暫停醫療保障基金結算期間，在被暫停的定點醫藥機構就醫發生的醫藥費用，經調查屬于騙取醫療保障基金支出的，依照條例第四十條的規定處理；不屬于騙取醫療保障基金支出的，待解除暫停醫療保障基金結算后，按照規定結算。

第十八條 參保人員有下列行為之一的，可以認定屬于條例第三十條第二款所稱“參保人員拒不配合調查”：

（一）拒絕到醫療保障行政部門和經辦機構接受調查，且在特殊情況下也不提供本人住所、工作場所等其他可接受調查的場所接受調查；

（二）拒絕就本人待遇享受、就醫購藥、健康狀況等相關情況作出說明，或者提供虛假說明；

（三）無正當理由拒不提供或者未在監督檢查人員指定的合理期限內提供有關文件資料，或者提供虛假資料；

（四）拒不回答監督檢查人員對案件事實有關詢問；

（五）轉移、隱匿、毀損、偽造、篡改相關資料；

（六）辱罵、威脅監督檢查人員或者對監督檢查人員使用暴力；

（七）其他拒不配合調查的情形。

第十九條 醫療保障經辦機構應醫療保障行政部門要求，對涉嫌騙取醫療保障基金支出但是拒不配合調查的參保人員，暫停聯網結算其醫藥費用中應當由醫療保障基金支付的部分，直至參保人員配合調查時止。

暫停聯網結算期間，參保人員發生的醫藥費用由本人全額墊付。暫停聯網結算期間的醫藥費用依照《社會保險經辦條例》第二十條第二款的規定予以報銷。

第二十條 定點醫藥機構被暫停涉及醫療保障基金使用的醫藥服務、解除服務協議，定點醫藥機構相關責任人員或者所在部門被中止涉及醫療保障基金使用的醫藥服務的，決定作出前已在院住院參保人員本次住院發生的合規醫藥費用可在出院時直接結算，定點醫藥機構的結算依據調查結果按照相關規定辦理。

第二十一條 醫療保障行政部門依據相關法律法規，可以對定點醫藥機構采取加強法治教育、列入重點監管對象、增加檢查頻次等信用管理措施。

第二十二條 醫療保障經辦機構應當加強對定點醫藥機構相關人員醫療保障支付資格管理，根據違法行為、違反協議約定行為的性質及其負有責任程度等對相關責任人員設置相應管理措施。

第四章 法律責任

第二十三條 在按病種付費下，定點醫藥機構存在違法行為屬于條例第三十八條第一項至第六項所列情形的，依照條例規定追究違法責任；采取高套或低編病種（病組）編碼等違反醫保支付方式管理規定的，可以認定屬于條例第三十八條第七項規定的情形。

第二十四條 違反本實施細則第九條的規定，定點醫藥機構未按照規定使用藥品耗材追溯碼的，可以依照條例第三十九條第三項的規定處罰。

第二十五條 定點醫藥機構及其工作人員通過說服、虛假宣傳、減免費用、提供額外財物（服務）等方式誘使引導他人冒名或者虛假就醫、購藥的，可以認定屬于條例第四十條第一款第一項所稱“誘導他人冒名或者虛假就醫、購藥”的情形。

第二十六條 定點醫藥機構及其工作人員明知他人以騙取醫療保障基金為目的，冒名或者虛假就醫、購藥，仍然協助其就醫、購藥的，可以認定屬于條例第四十條第一款第一項所稱“協助他人冒名或者虛假就醫、購藥”的情形。

第二十七條 定點醫藥機構有下列情形之一的，可以依照條例第四十條第一款第四項的規定進行處罰：

（一）組織他人利用醫保騙保購買藥品、醫用耗材后，非法收購、銷售；

（二）將非醫藥費用納入醫療保障基金結算；

（三）將非定點醫藥機構或者暫停（中止）醫療保障服務的定點醫藥機構的醫藥費用納入醫療保障基金結算，急救、搶救等特殊情形除外；

（四）將已結算的醫藥費用再次納入醫療保障基金結算；

（五）其他以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫療保障基金支出的行為。

第二十八條 定點醫藥機構存在條例第三十八條規定的違法情形，且通過虛假宣傳、違規減免費用、提供額外財物（服務）等方式組織參保人員就醫、購藥，應當認定定點醫藥機構存在條例第四十條第二款所稱“以騙取醫療保障基金為目的”。

第二十九條 個人有下列情形之一的，應當認定屬于條例第四十一條第一款第二項規定的情形：

（一）參保人員將本人同一筆醫藥費用向醫療保障經辦機構申報兩次以上，并享受醫療保障待遇；

（二）將已經由工傷保險基金支付或第三人負擔的醫藥費用，申報醫療保障基金結算，并享受醫療保障待遇。

參保人員享受醫療保障待遇時相關醫藥費用尚未獲得工傷保險基金支付或者尚未由第三人負擔，在獲得工傷保險基金支付或者由第三人負擔后主動或者經催告退回醫療保障基金的除外。

第三十條 參保人員利用本人就醫購藥享受醫療保障待遇的機會，將醫療保障基金已支付的藥品、醫用耗材、醫療服務項目等進行轉賣的，可以認定屬于條例第四十一條第一款第三項所稱“利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品”的情形。

醫療保障行政部門應當通過當場查獲、應用藥品追溯碼、調閱視頻監控記錄等方式查明轉賣藥品的違法違規行為。

第三十一條 個人有下列行為情形之一的，可以認定存在以騙取醫療保障基金為目的：

（一）憑借其他參保人員從定點醫藥機構開具的醫藥服務單據、處方就醫購藥，實際享受醫療保障待遇的；

（二）故意隱瞞醫藥費用已由工傷保險基金支付或者第三方負擔的事實，向醫療保障經辦機構申請報銷并獲得支付，經催告后仍不返還的；

（三）在享受醫療保障待遇期間，超出治療疾病所需的合理數量、范圍，購買藥品、醫用耗材、醫療服務項目并轉賣，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益的；

（四）長期或多次向不特定交易對象收購、銷售基本醫療保險藥品的；

（五）將本人醫療保障憑證長期交由他人使用，接受返還現金、實物或其他非法利益的；

（六）其他以騙取醫療保障基金為目的的情形。

第三十二條 個人有下列情形之一的，可以依照條例第四十一條第二款的規定進行處罰：

（一）提供虛假材料或者隱瞞相關事實，獲得醫療救助待遇、門診慢性疾病和特殊疾病待遇、異地長期居住人員待遇、生育津貼等醫療保障待遇，騙取醫療保障基金支出的；

（二）明知他人實施騙取醫療保障基金支出的違法行為，參與其組織的涉及醫療保障基金使用的活動，接受贈予財物、減免費用或者提供額外服務的。

第三十三條 參保人員實施條例第四十一條第一款的行為造成醫療保障基金損失1000元以上的，暫停參保人員醫療費用聯網結算3個月，每增加100元增加暫停聯網結算1個月，直至1900元以上的，暫停醫療費用聯網結算12個月。

參保人員實施條例第四十一條第二款的行為，故意騙取醫療保障基金的，暫停參保人員醫療費用聯網結算12個月。

第三十四條 建立參保人員違法使用醫療保障基金分級分類信用管理機制。根據參保人員違法情形可以按照規定采取以下管理措施：

（一）開展醫療保障法治教育、要求其作出遵守醫療保障基金使用法律法規的承諾；

（二）加強審核、復核基本醫保門診慢性病和特殊疾病保障資格；

（三）限制接受服務的定點醫藥機構范圍；

（四）加強異地就醫備案審核；

（五）加強智能提醒；

（六）加強結算單據審核；

（七）將相關違法違規信息公開；

（八）其他管理措施。

第三十五條 醫療保障基金損失按項目認定。實施按病種付費的，醫療保障行政部門和經辦機構按照按病種付費有關規則具體認定醫療保障基金損失。

醫療保障行政部門和經辦機構綜合案件事實和證據，對按病種付費下因病例入組錯誤，從而造成醫療保障基金損失的，可以采取下列方式計算：

（一）應當編入與實際編入兩個病種之間的醫療保障基金支付標準的差額；

（二）應當編入病種與按項目付費計算的差額；

（三）其他方式。

違法行為導致后續發生的符合規定的醫藥費用因起付線、分段報銷比例等結算因素變化而增加的醫療保障基金支出，不計入醫療保障基金損失。

醫療保障基金損失總金額能夠精確計算的，應當逐筆精確計算損失額后加總計算。經充分調查，基金損失仍然無法核定的，可以采取按比例綜合核算等方式計算。具體計算辦法由國務院醫療保障行政部門另行制定。

第三十六條 根據醫療保障基金結算的不同方式，造成醫療保障基金損失的時點按照以下方式確定：

（一）定點醫藥機構將違法行為涉及的醫藥費用向醫療保障經辦機構申報且對應的醫療保障基金撥付到該醫藥機構時；

（二）個人通過定點醫藥機構聯網結算醫藥費用的，醫療保障經辦機構通過醫療保障信息平臺向定點醫藥機構反饋醫療保障基金應當支付的金額，個人以此與定點醫藥機構完成結算時；

（三）個人通過手工報銷方式結算醫藥費用的，醫療保障經辦機構將醫療保障基金支付給個人時。

第三十七條 醫療保障經辦機構發現定點醫藥機構涉嫌違法的，應當采取下列處理措施：

（一）違反條例第三十八條規定違法使用醫療保障基金，尚未造成醫療保障基金損失的，醫療保障經辦機構應當按照服務協議約定作出處理；已造成醫療保障基金損失，在作出協議處理之后，還需行政處罰的，應當及時向醫療保障行政部門移送，醫療保障行政部門依法處理；

（二）違反條例第四十條規定騙取醫療保障基金支出的，醫療保障經辦機構應當及時向醫療保障行政部門移送案件線索。收到移送的案件線索后，醫療保障行政部門應當組織核查，符合立案條件的及時立案，經查實的，應當依法作出行政處罰。醫療保障經辦機構后續還應當按照服務協議約定作出處理。

第三十八條 醫療保障行政部門實施行政處罰應當與違法行為事實、性質、情節、危害后果以及主觀過錯程度相匹配。

對當事人的違法行為依法不予行政處罰的，醫療保障行政部門應當對當事人進行教育，醫療保障經辦機構應當按照協議約定作出處理。

第三十九條 違法行為輕微并及時改正，沒有造成危害后果的，不予行政處罰。

違法行為輕微是指違法行為沒有造成醫療保障基金損失，或者造成醫療保障基金損失金額較小。

及時改正是指當事人主動或者在醫療保障行政部門規定期限內主動改正，退回違法行為造成的醫療保障基金損失。

沒有造成危害后果是指違法行為未造成醫療保障基金損失；或者造成醫療保障基金損失的，及時主動退回且違法行為未造成不良社會影響及其他危害后果。

第四十條 初次違法且危害后果輕微并及時改正的，可以不予行政處罰。

初次違法是指定點醫藥機構在本統籌地區兩年內第一次實施條例第三十八條規定的同一性質的違法行為；個人在本統籌地區兩年內第一次實施條例第四十一條第一款規定的違法行為。涉及公民生命健康安全且有危害后果的，上述期限延長至五年，法律另有規定的除外。

危害后果輕微是指違法行為造成醫療保障基金損失較小且醫療保障基金已追回，違法行為未造成重大不良社會影響以及其他危害后果。

第四十一條 醫療保障行政部門在基金監管工作中發現下列行為，涉嫌構成違反治安管理行為或者涉嫌犯罪的，應當及時移送公安機關：

（一）組織、參與或者協助定點醫藥機構拉攏、誘導參保人員虛假住院騙保的；

（二）組織倒賣、轉賣醫保藥品的；

（三）組織或者參與空刷套刷醫療保障基金，或者騙取生育津貼、醫療救助基金等的；

（四）組織或者參與偽造處方、發票單據，偽造、篡改病理報告和基因檢測報告等病歷資料騙保的；

（五）與他人串通，為其騙取醫療保障基金支出的違法行為提供接洽組織參保人員、收集醫療保障憑證、代為收支財物、買賣藥品、醫用耗材等中間服務的；

（六）協助轉移、隱匿、毀損、偽造、篡改相關資料、提供虛假證人證言等方式掩蓋他人違法行為的；

（七）協助非參保人員騙取醫療保障待遇資格的；

（八）以暴力、威脅方法阻礙依法執行職務的；

（九）隱藏、轉移、變賣或者毀損依法封存的財物的；

（十）偽造、隱匿、毀滅證據或者提供虛假證言、謊報案情，影響依法辦案的；

（十一）明知是利用醫保騙保購買的藥品、醫用耗材而窩藏、轉移或者代為銷售的；

（十二）其他應當依法給予治安管理處罰、依法追究刑事責任的行為。

第四十二條 醫療保障行政部門已查清違法行為事實的，應當及時作出行政處罰。涉嫌犯罪的，醫療保障行政部門應當及時將案件移送監察機關、司法機關，依法追究刑事責任。

對依法不需要追究刑事責任或者免予刑事處罰，司法機關將案件移送醫療保障行政部門的，醫療保障行政部門查實屬于違反條例的，應當依法作出行政處理、行政處罰。

第五章 附則

第四十三條 不予行政處罰、可以不予行政處罰的具體標準，行政處罰裁量基準、醫療保障基金損失金額計算公式等由國務院醫療保障行政部門和省級醫療保障行政部門另行規定。

第四十四條 長期護理保險基金使用監管參照適用條例及本實施細則的規定。

第四十五條 本實施細則所稱的“以上”包含本數。

第四十六條 本實施細則由國務院醫療保障行政部門負責解釋，自2026年4月1日起施行。