話題

@kingking:有一個病人輸液時發(fā)生胸悶、呼吸困難，應該怎么處理？

解讀

患者輸液過程中發(fā)生胸悶、呼吸困難，是較為嚴重的情況，需要醫(yī)護人員立即做出反應，及時應對、處理。

判斷病因：1.藥物過敏？2.輸液反應？是輸液過快誘發(fā)心衰還是空氣栓塞？5.其他基礎疾病加重？

臨床綜合判斷，根據(jù)病因?qū)ΠY處理。

大原則先把握好：輸液時胸悶、呼吸困難，暫停目前補液，先判斷生命體征是否異常，有無意識障礙，是否需要開通氣道？

查看患者的現(xiàn)用藥和已用藥物，再次詢問患者“三史”：用藥史、過敏史、家族史，應用頭孢類藥物者，詢問飲酒史；用藥前是否皮試；從頭到腳查看患者身上是否有紅斑、皮疹等；測量生命體征；綜合評估患者各方面綜合表現(xiàn)，如果血壓偏低甚至休克；心率明顯增快；呼吸頻率明顯升高；身上皮疹或者瘙癢需要考慮過敏反應，判斷患者是否出現(xiàn)過敏性休克。

一般發(fā)生在用藥后5～20分鐘內(nèi)，最早出現(xiàn)的癥狀多為呼吸道癥狀和皮膚瘙癢。

(1)呼吸道阻塞癥狀：胸悶氣短、喉頭阻塞、呼吸困難、窒息、紫紺等，是由喉頭水腫、支氣管痙攣水腫和肺水腫等原因引起。

(2)循環(huán)衰竭癥狀：面色蒼白、畏寒、冷汗、四肢發(fā)冷、煩躁不安、脈搏細弱、血壓下降等。

(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：意識喪失、昏迷抽搐、大小便失禁等，可能由腦部缺氧引起。個別患者可產(chǎn)生失語、帕金森綜合癥等后遺癥。

(4)皮膚過敏反應，如瘙癢、蕁麻疹或其他皮疹。

(5)消化道癥狀：腹痛、腹瀉、惡心嘔吐等。

(1)立即停藥，就地平臥，報告醫(yī)生，就地搶救。

(2)0.1%鹽酸腎上腺素0.5～1ml，皮下或肌肉注射，具有收縮血管、增加外周阻力、興奮心肌、增加心排血量及松弛支氣管平滑肌的作用。如不緩解，可每隔30分鐘皮下或靜脈注射0.5ml，直至脫離危險。鹽酸腎上腺素是搶救過敏性休克的藥物。

(3)氧氣吸入，必要時給予呼吸興奮藥(尼可剎米或洛貝林)。如有喉頭水腫，應盡快行氣管切開。

(4)遵醫(yī)囑給與地塞米松5～l0mg靜脈注射或?qū)㈢晁徕c氫可的松200～400mg+5%～10%葡萄糖溶液500ml，靜脈滴注;給予抗組胺藥，肌肉注射鹽酸異丙嗪25～50mg或苯海拉明40mg。

(5)擴充血容量，糾正酸中毒。

(6)對癥治療，如給予升壓藥;對心搏驟停者立即行心肺復蘇術、氣管插管等。

(7)觀察生命體征、尿量等，注意保暖。患者未脫離危險不宜搬動。

輸液反應中，患者會發(fā)生胸悶、呼吸困難者，無怪乎以下兩種情況：

1、循環(huán)負荷過重反應（急性肺水腫）

臨床表現(xiàn)

咳嗽、胸悶與呼吸困難，咯粉紅色泡沫樣痰等。若患者病情嚴重，痰液會在鼻腔或者口腔中有涌出。對患者肺部區(qū)聽診時，會聽見心率不齊、節(jié)奏快及濕啰音等。

現(xiàn)場評估

輸液速度過快，是主要誘因。如若患者輸液速度在病情和醫(yī)生要求的適宜范圍內(nèi)，可排除之。

緊急處理

1.立即停止輸液，指導患者端坐位，雙下肢下垂，匯報值班醫(yī)生。 

2.高濃度給氧（6-8升/分），同時將濕化瓶內(nèi)加入20%-30%乙醇或遵醫(yī)囑使用無創(chuàng)呼吸機。 

3.遵醫(yī)囑使用強心、利尿、擴血管、鎮(zhèn)靜等藥物。

4.必要時進行四肢輪扎，每隔5-10分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶。 

5.給予心理護理。 

6.記錄搶救過程。 

7.加強巡視，密切觀察，重點交接班。

2、空氣栓塞

空氣栓塞是在輸液過程中，以及人為因素下造成的空氣進入機體內(nèi)靜脈、大血管、心臟，引起血液循環(huán)障礙、肺栓塞的現(xiàn)象。如進入的空氣量較少，不會產(chǎn)生太大的危害;如進入的空氣量較大，則會引起機體嚴重缺氧，甚至死亡的嚴重后果。

現(xiàn)場評估

若患者輸液過程中，未出現(xiàn)大量空氣進入血管等誘因，可排除之。

臨床表現(xiàn)

患者會出現(xiàn)胸骨后疼痛或者胸部不適癥狀，呼吸困難和嚴重紫紺。在患者的心前區(qū)聽診時，還會聽見水泡聲。

緊急處理

1.立即關閉輸液裝置，置患者左側(cè)臥位和頭低腳高位，匯報值班醫(yī)生。 

2.密切觀察患者病情變化，遵醫(yī)囑予氧氣吸入（一般采用面罩或氣管插管純氧）及藥物治療。 

3.給予心理護理。 match

4.記錄病情變化及搶救經(jīng)過。

5.重點交接班。

現(xiàn)場評估

患者原發(fā)病是什么？排除心肺疾患在輸液過程中進行性加重。

現(xiàn)場應對

1、暫停輸液，立即吸氧；

2、將患者轉(zhuǎn)移至搶救區(qū)域進行搶救；

3、測量生命體征，連接監(jiān)護儀，迅速準確的查體；

4、測量生命體征和查體的時候，同時行床邊心電圖檢查，明確有無急性冠脈綜合征可能，必要時復查心電圖。如明確急冠，給予抗血小板改善冠脈供血治療，聯(lián)系住院行PCI或溶栓。若端坐呼吸，肺部濕羅音，伴或不伴浮腫，高血壓病史，考慮急性左心衰，給予利尿強心擴管處理。

5、呼吸道梗阻者，開放氣道。再根據(jù)危險行排查并做出相應治療。

6、如果氧飽和度低，肺部明顯干濕羅音，或呼吸音改變考慮肺源性問題（肺部感染、氣胸、肺栓塞等），需完善血常規(guī)及肺部CT檢查，進行下一步的處理。

7、如果以上均排除，需考慮有無過度換氣存在，完善電解質(zhì)，血氣檢查，按癔癥處理。

8、必要、及時的心理疏導。無論患者屬于哪一種臨床情況，都要盡快明確原因，安撫患者，進行心理安慰，與家屬反復溝通，交代病情。

有條件者，就地搶救。無條件搶救者，在做好緊急應對的同時，及時撥打120，盡快把患者緊急轉(zhuǎn)運到有條件救治的醫(yī)院，接受進一步的治療和護理。