醫(yī)生必須掌握的臨床危象！基層醫(yī)生也要懂得識別，及時轉(zhuǎn)診

2018/7/28 23:19:35來源：放射沙龍綜合整理

臨床危象，即疾病的危急征象，見于臨床各科。危象的識別與救治是危重病急救醫(yī)學(xué)的重要組成部分。

內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)

1.1　垂體危象

本危象是垂體功能減退癥未經(jīng)系統(tǒng)、正規(guī)激素補充治療出現(xiàn)的多種代謝紊亂和器官功能失調(diào)，是危及生命的危急重癥之一。

診斷要點：垂體功能減退癥患者，遇感染、外傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)，出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝紊亂(低血鈉、低血糖) 、精神癥狀(精神失常、意識模糊、譫妄) 、昏迷。

搶救措施：多由低血糖和/或低鈉血癥引起，強調(diào)迅速糾正低血糖、水電解質(zhì)紊亂，迅速補充相關(guān)缺乏的激素，同時積極控制誘發(fā)因素，處理并發(fā)癥。

1.2　甲狀腺危象

簡稱甲亢危象或稱甲狀腺風(fēng)暴，是甲亢病情的急性極度加重，常危及患者生命診斷要點：Graves病、甲狀腺毒性腺瘤或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者,突然出現(xiàn)高熱( >39℃)、大汗淋漓、心動過速(>160次/min)、頻繁嘔吐及腹瀉、焦慮、震顫、譫語、昏迷。

搶救措施：快速抑制甲狀腺素的合成和分泌(予以抗甲狀腺藥、碘劑)，迅速降低循環(huán)血中甲狀腺素水平(血漿置換、透析)，降低周圍組織對甲狀腺素的反應(yīng)(β2腎上腺素能阻斷劑、利血平或胍乙啶)，保護重要臟器，防治功能衰竭(予以退熱劑、糖皮質(zhì)激素或人工冬眠)。

1.3　甲狀腺功能減退危象

簡稱甲減危象，又稱粘液性水腫性昏迷，是甲狀腺功能低下失代償?shù)囊环N嚴(yán)重的臨床狀態(tài)，威脅患者生命。

診斷要點：甲減患者突然出現(xiàn)精神異常(定向力障礙、精神錯亂、意識模糊、嗜睡昏迷) 、絕對低體溫(<30～35℃)，甲狀腺激素水平明顯減低。

搶救措施：迅速補充甲狀腺激素、糖皮質(zhì)激素，保暖、抗感染。

1.4　甲狀旁腺危象

包括甲狀旁腺亢進(甲旁亢)所致的高血鈣危象和甲旁減所致的低血鈣危象。

①高血鈣危象：

診斷要點為甲旁亢患者出現(xiàn)高熱、厭食、嘔吐、劇烈腹痛、進行性失水、多飲多尿、進行性腎功能損害、心律失常、定向力障礙、精神錯亂、昏迷；血清鈣> 3.75 mmol/L、堿性磷酸酶及甲狀旁腺素增高。

搶救措施： 力爭在24～48 h內(nèi)將血鈣降至0.7～2.2 mmol/L。具體措施為促進鈣的排泄(予以呋塞米、依地酸二鈉或透析) 、抑制骨鈣吸收(予以光輝霉素、降鈣素、糖皮質(zhì)激素) 、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂(補充生理鹽水及鉀、鎂、磷) 。

②低血鈣危象：

診斷要點主要為神經(jīng)肌肉興奮性增高；特征性的表現(xiàn)是發(fā)作性陣發(fā)性手足搐搦，嚴(yán)重者全身痙攣、喉頭和支氣管痙攣、驚厥，癲樣抽搐見于部分患者；Chvostek征和Trousscau征陽性；血清鈣<1.25 mmol/L。

搶救措施：立即注射鈣劑和維生素D；若抽搐不止，可加用鎮(zhèn)靜止痙劑，如苯妥英鈉、苯巴比妥鈉、安定，并測血鎂、血磷，低則補給。

1.5　腎上腺危象

是指由各種原因引起的腎上腺皮質(zhì)突然分泌不足或缺乏所表現(xiàn)的臨床癥狀群。

診斷要點：腎上腺皮質(zhì)嚴(yán)重破壞或慢性腎上腺皮質(zhì)功能減低者，突發(fā)極度乏力、高熱(>40℃) 、嚴(yán)重脫水、少尿無尿、心動過速(>160次/min) 、心律失常、虛脫休克、嘔吐腹瀉、嚴(yán)重腹痛、煩躁不安、意識障礙。實驗室檢查：三低(低血糖、低血鈉、低皮質(zhì)醇) 、兩高(高血鉀、高尿素氮)和外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高(>0.3×109/L) 。

搶救措施： 即刻靜脈滴注氫化可的松、糾正糖及水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。

1.6　嗜鉻細(xì)胞瘤危象

亦稱兒茶酚胺危象。是由于嗜鉻細(xì)胞腫瘤突然釋放大量兒茶酚胺入血，或兒茶酚胺分泌突然減少、停止，而引起嚴(yán)重的血壓和代謝紊亂。

診斷要點： 發(fā)作時血壓急劇升高(249～300/180～210 mm Hg)，高血壓與低血壓休克交替；代謝紊亂(血糖升高、糖耐量減退、尿糖陽性)；基礎(chǔ)代謝率升高40%以上。實驗室檢查：24 h尿VMA、兒茶酚胺，血漿游離兒茶酚胺升高，可樂定試驗、酚妥拉明阻滯試驗陽性，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤。

搶救措施：立即靜脈滴注酚妥拉明，控制血壓，補充血容量，對癥處理，擇期手術(shù)切除腫瘤。

1.7　糖尿病危象

糖尿病未及時診斷或控制不理想，在應(yīng)激情況下，發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒，即糖尿病危象。

診斷要點：

酮癥酸中毒：糖尿病患者出現(xiàn)口渴加重、多飲多尿、惡心嘔吐、煩躁不安、意識障礙、血糖16.7～33.3 mmol/L、血酮體升高、尿酮體強陽性、代謝性酸中毒；高滲性昏迷：嚴(yán)重脫水(皮膚干燥、眼球凹陷、血壓下降) 、意識障礙、嗜睡昏迷、血糖≥33.3 mmol/L、血Na>145mmol/L、BUN及Cr升高、血漿滲透壓>320 mmol/L；乳酸性酸中毒：意識障礙、譫妄昏迷、血pH值<7.20、血HCO3-明顯降低、血乳酸>5 mmol/L、陰離子間隙> 18 mmol/L。

搶救措施：迅速補充胰島素。主張小劑量胰島素療法，即5個“5”原則：正規(guī)胰島素50 U加入500 ml生理鹽水中，以每小時50 ml的速度持續(xù)滴注，相當(dāng)于5 U/h，使血糖穩(wěn)定下降，一般下降速度為5 mmol/h；糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。乳酸性酸中毒：病因治療、糾酸。

1.8　低血糖危象

系多種病因引起的血糖濃度急速下降，而造成廣泛的神經(jīng)系統(tǒng)受損的內(nèi)科急癥。

診斷要點：存在低血糖危險因素的患者，突然出現(xiàn)交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮癥狀(冷汗、心悸、饑餓感、面色蒼白、手顫)，腦功能障礙(視物模糊、躁動不安、意識障礙、癲發(fā)作、偏癱失語、昏迷)，血糖< 2. 8 mmol /L。

搶救措施：立即靜脈滴注葡萄糖，必要時應(yīng)用甘露醇和糖皮質(zhì)激素。

1.9　低血鉀危象

系各種原因所造成的血鉀嚴(yán)重降低。

診斷要點：肌無力、腱反射下降，血鉀<3.5 mmol/L。心電圖示T波低平、U波增高。

搶救措施：迅速靜脈補鉀。

1.10　類癌危象

是類癌綜合征的嚴(yán)重并發(fā)癥，一般發(fā)生于前腸類癌及尿分泌型組織胺( 5-H IAA) 明顯增高( >200 mg/d)的患者。可自發(fā)地發(fā)生或由體力活動、麻醉或化療等誘發(fā)。

診斷要點： 突然出現(xiàn)嚴(yán)重而普遍的皮膚潮紅，常持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日；腹瀉可明顯加重并伴有腹痛；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常見，自輕度頭暈、眩暈至嗜睡和深度昏迷；常有心血管異常表現(xiàn)，如心動過速、心律紊亂、高血壓或嚴(yán)重低血壓。血5-羥色胺( 5-HT)和尿5-H IAA 明顯增高、激發(fā)試驗陽性。影像學(xué)和核素顯像檢查有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤。

搶救措施：發(fā)現(xiàn)腫瘤者應(yīng)積極手術(shù)；內(nèi)科治療可應(yīng)用生長抑素及類似物、血清素拮抗劑等。

神經(jīng)系統(tǒng)

2.1　顱高壓危象

又稱腦疝危象。因各種病因引起顱內(nèi)壓急劇增高，導(dǎo)致病情加重，出現(xiàn)腦疝而危及生命的狀態(tài)。

診斷要點：顱高壓三聯(lián)征(頭痛、嘔吐和視乳頭水腫) 、外展神經(jīng)麻痹與復(fù)視、意識障礙、抽搐、去大腦強直發(fā)作、生命指征改變(血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深而慢、瞳孔不整) 。腦脊液壓力> 200 mm H2O。

搶救措施： 積極病因治療，迅速降顱壓，一旦出現(xiàn)腦疝，立即靜脈快速滴注或注射脫水劑，必要時手術(shù)減壓。

2.2　重癥肌無力危象

為重癥肌無力患者病情加重，急驟發(fā)生呼吸肌無力，出現(xiàn)呼吸麻痹，以至不能維持換氣功能的危急征象。分三種類型：肌無力危象、膽堿能危象和反拗危象。

診斷要點：

肌無力危象：為抗膽堿酯酶藥物劑量不足，疾病控制不理想，繼續(xù)進展，肌無力癥狀突出，注射新斯的明或騰喜龍后癥狀可緩解；膽堿能危象：系抗膽堿酯酶藥物過量造成，常有短時間內(nèi)應(yīng)用過量抗膽堿酯酶藥物史，除肌無力癥狀外，尚有膽堿能中毒癥狀(瞳孔縮小、出汗、肉跳、流口水、腹痛或腹瀉)，用阿托品后癥狀可好轉(zhuǎn)，而用騰喜龍后癥狀加重或無變化；反拗危象：又稱無反應(yīng)性危象，患者病情突然加重、抗膽堿酯酶藥物失效，原因不明，應(yīng)用新斯的明、騰喜龍、阿托品均無效。

搶救措施： 保持呼吸道通暢，適時氣管插管正壓呼吸；干涸療法(即在氣管插管正壓給氧控制呼吸的條件下，立即停用一切抗膽堿酯酶藥) ；大劑量激素療法；血漿置換療法；控制感染消除誘因。

2.3　少動危象

為帕金森病患者出現(xiàn)的一種嚴(yán)重運動障礙，表現(xiàn)為長時間不能動，可能由于紋狀體多巴胺釋放耗竭所致。治療主要是給予足量的多巴胺制劑。

2.4　動眼危象

是肌張力障礙的一種類型，多見于腦炎后震顫麻痹患者和抗精神病藥物治療過程中，是一種發(fā)作性兩眼向上或向一側(cè)竄動的不自主眼肌痙攣動作，少數(shù)患者尚可出現(xiàn)調(diào)節(jié)輻輳障礙，垂直性(向上、向下)凝視麻痹等，個別腦炎后患者尚可出現(xiàn)發(fā)作性眼瞼痙攣。

治療措施：及時應(yīng)用足量抗膽堿藥和補充多巴胺。

血液系統(tǒng)

3.1　溶血危象

是某些誘因使慢性溶血性疾病患者的紅細(xì)胞大量破壞的一種臨床危急狀況。

診斷要點：有慢性溶血病史的患者，突發(fā)寒戰(zhàn)高熱、腰背疼痛、少尿無尿、出血傾向、貧血加重、黃疸加深、血壓下降、肝脾明顯腫大。實驗室檢查提示：紅細(xì)胞破壞增加(血紅蛋白代謝產(chǎn)物增加、血漿血紅蛋白含量增加、紅細(xì)胞壽命縮短、紅細(xì)胞系代償性增生) 。

搶救措施：立即應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、輸血、防治腎功能衰竭(盡早應(yīng)用甘露醇、呋塞米)，去除病因及誘因。

3.2　出血危象

是指由于血管因素、血小板量或質(zhì)的異常及血液凝固障礙等引起的、來勢迅猛的大出血或出血不止，發(fā)生休克、昏迷而危及生命的現(xiàn)象。

診斷要點：原有出凝血功能障礙的患者，突然出現(xiàn)持續(xù)性出血(皮膚粘膜、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟或輕微外傷手術(shù)后出血不止) 。實驗室檢查：常規(guī)項目(血小板計數(shù)及出、凝血時間和血塊收縮時間、毛細(xì)血管脆性試驗)異常、凝血因子初篩試驗異常。

搶救措施：血管因素所致的出血應(yīng)立即局部止血、予以降低毛細(xì)血管脆性藥物；血小板因素所致的出血，予以糖皮質(zhì)激素、輸血小板；凝血因子缺乏所致的出血則應(yīng)補充所缺少的凝血因子。

3.3　血小板危象

是指患者血小板數(shù)量發(fā)生急劇改變（< 30 ×109/L 或>正常3倍，即> 750 ×109/L）和或血小板功能顯著異常時，出現(xiàn)自發(fā)的嚴(yán)重出血，危及生命。

診斷要點：原有血小板數(shù)量和/或質(zhì)量異常的患者，意外地、自發(fā)地出現(xiàn)皮下及粘膜出血，胃腸道、呼吸道、泌尿生殖道或外傷手術(shù)后出血不止，嚴(yán)重者腎上腺皮質(zhì)、顱內(nèi)亦可出血。實驗室檢查：血小板顯著減少、毛細(xì)血管脆性試驗陽性、出血時間延長、血小板粘附試驗及血小板聚集試驗異常、血塊退縮不良。

搶救措施：在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，立即輸新鮮血和/或血小板懸液，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑、止血劑，必要時行脾切除術(shù)。

3.4　再生障礙危象

由于某些原因?qū)е略煅δ芡蝗煌氀杆偌又亍?/span>

診斷要點：突然出現(xiàn)的貧血和乏力加劇，并有發(fā)熱、惡心嘔吐、面色蒼白、軟弱、脈搏加快、血壓下降。實驗室檢查見貧血、全血細(xì)胞減少，骨髓象紅系細(xì)胞成熟障礙。

搶救措施：積極控制感染，立即停用可疑藥物；適當(dāng)輸血、補充葉酸和復(fù)方維生素B；病情嚴(yán)重者，可給予造血細(xì)胞生長因子。

3.5　巨幼細(xì)胞危象

為遺傳性球型紅細(xì)胞增多癥和鐮狀細(xì)胞綜合征[又稱血紅蛋白S病(HS)]的一種特殊表現(xiàn)。系HS患者骨髓代償性造血旺盛、飲食中攝人的葉酸不能滿足紅系造血的需要所致。

診斷要點：HS患者迅速出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血、骨髓幼紅細(xì)胞明顯增多、血清葉酸減少。

搶救措施： 在積極治療HS的前提下，補充足夠的葉酸。

3.6　原始粒細(xì)胞危象

是慢性粒細(xì)胞白血病急變的一種類型。

診斷要點：慢性粒細(xì)胞白血病患者病情劇變，骨髓和血液中出現(xiàn)大量的原始粒細(xì)胞，原始粒細(xì)胞早幼粒細(xì)胞≥90%。

搶救措施：按急性白血病處理。

3.7　鐮狀細(xì)胞危象

鐮狀細(xì)胞綜合征患者病情突然加重，危及生命。

診斷要點： 出現(xiàn)血管梗塞、脾梗塞、再生障礙危象、巨幼細(xì)胞危象、溶血危象時，應(yīng)考慮本危象的發(fā)生。

搶救措施： 根據(jù)危象的類型采取不同的救治方法。

其他

4.1　高血壓危象

患者短期內(nèi)血壓急劇明顯升高，威脅靶器官功能，產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命。

診斷要點：患者血壓突然明顯升高達250/130 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)，伴劇烈頭痛、眩暈惡心、胸悶心悸、視力模糊、口干出汗、手足發(fā)抖；可有靶器官受損、急性心肌缺血、急性左心衰竭、急性腎功能衰竭、高血壓腦病、急性腦卒中。

搶救措施：靜脈給予降壓藥，使血壓迅速下降，血壓控制目標(biāo)為160/100 mm Hg，保護靶器官，處理器官功能障礙。

4.2　過高熱危象

過高的體溫未得到及時處理，使腦、心、腎等重要器官功能嚴(yán)重受損。

診斷要點：體溫> 40.6℃，出現(xiàn)抽搐、昏迷、休克、出血、呼吸和腎功能衰竭。

搶救措施：降溫(物理降溫：冰水浴，應(yīng)用冰帽冰袋冰毯；藥物降溫：消炎痛、糖皮質(zhì)激素；人工冬眠；穴位針刺)；鎮(zhèn)靜止痙(予以安定、巴比妥)；糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。

4.3　狼瘡危象

狼瘡危象是指系統(tǒng)性紅斑狼瘡出現(xiàn)嚴(yán)重的系統(tǒng)損害而危及生命的狀況。

診斷要點：系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者出現(xiàn)急進性狼瘡性腎炎、嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴(yán)重心臟損害、嚴(yán)重狼瘡性肝炎、嚴(yán)重狼瘡性肺炎、嚴(yán)重的血管炎、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥等，均應(yīng)考慮到已發(fā)生狼瘡危象。

搶救措施：甲基強的松龍沖擊療法、靜脈輸注大劑量人體免疫球蛋白以及對癥治療。

4.4　血管危象

指因游離組織瓣吻接血管發(fā)生血流障礙，從而危及移植再植物存活的一種現(xiàn)象。

診斷要點：移植皮瓣顏色變暗、紫紺、溫度下降、皮紋消失、皮瓣腫脹、質(zhì)地變硬，毛細(xì)血管充盈試驗和針刺試驗異常。

搶救措施：手術(shù)探查、重新吻合血管。

4.5　胃危象

系晚期神經(jīng)梅毒致自主神經(jīng)受累的表現(xiàn)。

診斷要點：晚期神經(jīng)梅毒患者突然出現(xiàn)上腹部疼痛、惡心、嘔吐，可突然停上或持續(xù)數(shù)小時，甚至數(shù)天，常反復(fù)發(fā)生。

搶救措施：對癥處理。

4.6　腎危象

系硬皮病患者的腎小動脈狹窄使腎血流量減少，致腎缺血壞死。

診斷要點：硬皮病患者出現(xiàn)蛋白尿、血尿、高血壓、氮質(zhì)血癥、肌酐清除率下降；嚴(yán)重者表現(xiàn)為急驟進展的惡性高血壓，即有嚴(yán)重的頭痛、惡心嘔吐、視力下降、抽搐和/或急性腎功能衰竭。