很久以前就認識智文，他個子不高，身材矮粗，大腦袋，寬額頭，濃眉掀鼻，黑面短髭，相貌很不出眾。他是肛腸科的主治醫師，也是我要好的朋友，這幾個月他在急診科輪轉，我們經常對班，工作中配合得很默契。

一直想讓智文給規培學生講講課，上周終于和他約定好，這周四上午九點，在急診科示教室開講。至于講座內容，我沒有限定，只說講一講普外科的常見病，他一口應承。

周四上午，我本來休息，因為智文講課的事情，八點半便到了醫院，見到了下夜班的智文，他一臉倦容，眼見的一夜未眠。

「一會兒講課啊！別忘了！」我叮囑著他。

「哦！」他應承了一句，下意識地伸手一摸口袋，頓了一下，急忙說道:「哎呀，昨天走得匆忙，把 U 盤落在家里了！」

我正要說話，他又補充了一句:「我原來準備的是腸梗阻，內容挺多的，既然這樣，我就給說一說闌尾炎吧！」

我心里有點疑惑，隨口應承了一句。

八點五十五，智文來到了示教室，其實就是我們急診辦公室，學生們已經來了七八個，還在陸續進來。九點鐘，講課開始了，我也坐在智文的斜對面認真聽講。

「今天，我和大家一起學習一下闌尾炎的相關知識?！怪俏牡穆曇舨⒉桓呖?，但很有力。「闌尾炎，是普外科最常見的疾病之一，大家都很熟悉。我給提個問題：闌尾炎的典型癥狀是什么？」智文侃侃而談，語氣不疾不徐。

「轉移性右下腹痛?！怪俏纳砼缘囊粋€男同學答到。

「非常好，非常正確！」智文聲調略抬高，贊許道。

「我上班五年的時候，主任查房讓我說一下闌尾炎的鑒別診斷，我苦思冥想說出了十五六種，主任給我們講了三十種。我現在也考考大家——闌尾炎有哪些鑒別診斷？」

我的心中不禁一怔，也在默默地思索：「一種、兩種、三種……九種！」我在座位上悄悄扳著指頭。

「右側輸尿管結石、消化道穿孔、急性胰腺炎?！箤γ娴囊晃荒猩χ鴵尨?。

「女同志的宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉、黃體破裂?！挂晃磺逍愕呐瑢W聲音很響亮。

「不錯，繼續說！」智文露出滿意的神情。

「腸梗阻、腸結核、克羅恩病?！蛊痰某良胖?，一位高個男生緩緩答道。

「嗯、嗯、嗯！」智文不住地點頭。

這時，我也在搜腸刮肚，又想到了『急性膽囊炎、急性膽管炎、右半結腸的腫瘤、腸系膜淋巴結炎、急性胃炎、急性胃腸炎』這幾種疾病，再往下，就怎么也沒有結果了。

「老師，急性胃腸炎算不算？」不知誰問了一句。

「當然是了！」智文轉了一下身子，向著發聲的同學回答道。

長時間的沉默，辦公室里一片寂靜。

「一個闌尾炎，普普通通的一種外科疾病，多少專家誤診漏診，無數大碗折戟沉沙，數不清的外科醫生晾在了臺上，真不是那么簡單?。　巩敶蠹艺辜钡氐却鸢笗r，智文不慌不忙，卻先賣了個關子。我的心里也癢癢的、急急的。

「闌尾炎的初起癥狀是上腹痛，或者臍周痛，然后才轉到右下腹，為什么會這樣？」他沒有繼續公布答案，卻節外生枝，提了一個問題。

「是牽涉痛吧?。俊挂粋€戴眼鏡的男同學怯生生地回答。

「Very good！Why?」這家伙居然冒了一句「英格來屎」。

又是一片沉默！

「原因很簡單，闌尾和腹腔內的一些臟器，在胚胎發育過程中，具有相同的胚胎起源，其痛覺傳入神經進入的脊髓神經節段也相近，所以，急性闌尾炎發病初期會出現上腹痛或者臍周痛，為內臟性疼痛；隨著疾病進展，持續而強烈的炎癥刺激影響相應脊髓節段的軀體傳入纖維，出現牽涉痛，疼痛轉移至右下腹麥氏點；當炎癥進一步發展波及腹膜壁層，則出現軀體性疼痛，出現壓痛、反跳痛和肌緊張。」智文不動聲色，注視著學生們。

「當患者還在『上腹痛』時，我們可能診斷為（1）急性胃炎、（2）急性膽囊炎、（3）急性胰腺炎、（4）急性肝炎、（5）急性膽管炎等疾病。曾經遇到一個患者，四十來歲，突發劇烈上腹痛，疼的滿床打滾，冷汗直冒，做了個心電圖，正常！查體腹部平軟，也沒有壓痛和反跳痛，也無肌緊張。

打了一針 654-2 和平痛新，也不見效，查了血常規、腎功能、血糖、血尿淀粉酶、尿常規和腹部超聲，只有白細胞 13.5×10⁹/L，中性比 82%，其余均未見異常。病人就是疼痛難忍，實在沒辦法，我給打了一只杜冷丁，疼痛有所好轉，幾個小時候，我正準備聯系做腹部 CT 時，腹痛轉到了右下腹，再加做闌尾超聲，確診為闌尾炎！」

「另外，上腹痛的病例，特別是中老年患者，一定得注意（6）急性冠脈綜合征，這一點急診內科的戰友們做的很棒，他們會處處小心，復查心電圖和心肌酶學檢查，及時做出診斷，我和他們學了不少東西。

咱們急診科有個不成文的規定：所有四十歲以上的腹痛患者，全部做心電圖。這個規定相當好，能夠排除很多以腹痛為首發癥狀的急性冠脈綜合征。也要注意另外一種情況，就是患者既有消化道的情況，像急性膽囊炎或急性胰腺炎，同時并發急性心肌梗死，這種情況急診并不少見，真是處處陷阱，步步驚心啊！」

「另一種心血管的災難性危重癥是（7）主動脈夾層，少部分也表現為劇烈的上腹痛，撕裂樣痛，難以忍受，可向下延伸，同時可以出現兩側上肢血壓差別異常的體征，也得加倍小心??！」

「我曾經遇到一個病例，也是劇烈上腹痛，查了半天化驗、彩超都沒事。后來，二線醫師一問：伴有胸悶、呼吸困難；一查體: 右側胸廓飽滿，叩診呈過清音，呼吸音消失，趕緊去拍胸片吧！結果不言而喻——（8）自發性氣胸！我當時慚愧的無地自容，自己為什么沒查胸部呢？還是基本功不扎實呀！」

智文語調平緩，既沒有抑揚頓挫，也沒有結巴停頓，有點「泉眼無聲惜細流」的感覺。示教室里鴉雀無聲，學生們聽得入了神。我今天才發現，這家伙還挺能侃！而且侃得還不錯！

「隨著病程進展，腹痛逐漸轉到右下腹，但是，右下腹痛并不都是闌尾炎！像剛才大家說的（9）右側輸尿管結石、（10）腸結核、（11）腸系膜淋巴結炎、（12）腸梗阻、（13）腸道腫瘤都可以出現右下腹痛，有時候很難和急性闌尾炎鑒別。

急性胰腺炎時，不僅有明顯的上腹痛，同時，胰腺的炎性滲液由于重力作用，也會匯集到右下腹部，引起右下腹的壓痛和反跳痛，有時，血尿淀粉酶可能升高不明顯，診斷起來會增加難度，好在咱們有先進武器——全腹部增強 CT，一旦出手，紛擾盡消！不過，大家一定記住一點：事先一定要查腎功能，否則就沒法做腹部增強 CT；

（14）消化道穿孔可以波及到全腹部，可以出現腹肌緊張，右下腹的壓痛、反跳痛，有的時候，老年人的腹肌不那么緊張，只有右下腹壓痛明顯，也容易誤診。除此以外，（15）右側肺炎、（16）急性胸膜炎也可以出現腹部疼痛的癥狀，可以是上腹痛，也可以出現右下腹痛，有時很具有迷惑性。

女同志的右下腹痛一定要格外注意，情況太多了，一個宮外孕就把人折磨的夠嗆！特別是育齡婦女，別管是十幾歲，還是四十幾歲，都得加倍小心。一個初中女生，十四五歲的樣子，父母陪著來看病，就是下腹痛，一問例假正常，到底是闌尾炎，還是其他？你怎么問清病史？一個年輕已婚女性，晚間突發下腹痛，婆婆和公公陪著來看病，查體右下腹壓痛，丈夫常年在外務工，『肯定沒有』性生活，怎么繼續？」智文轉動著狡黠的小眼睛，盯著大家。

「確實不好問啊！」我情不自禁地想。

「這時，我一定會支走所有的陪同者，拉住隔簾，站在病人床邊，語氣堅定地問病人：有沒有男朋友？最近一個月有沒有發生過性關系？和我說，沒關系，你要不說實話，要是有宮外孕，不能診斷，可能會危及生命，我會為你保密的。這種情況下，幾乎都能得到正確的答案！」

「妙、妙、妙！絕妙！」我發自心底贊道。今天又學了一招！

「引起右下腹痛的婦科急癥也不少，像（17）宮外孕、（18）卵巢囊腫蒂扭轉、（19）黃體破裂，這些情況都有一定的危險性，一旦誤診還容易出事。其他，如（20）急性盆腔炎、（21）急性輸卵管炎、（22）急性腎盂腎炎也能引起右下腹疼痛。」

智文講得滔滔不絕，我覺得他講得既生動形象，又簡明實用，我確實感覺受益匪淺。

「以上的情況都比較常見，也容易想到，診斷起來比較容易，常規檢查就可以搞定，下面說就進入特殊疾病了！」智文的神情有點得意。

「（23）腸套疊多見于小孩兒，有時癥狀酷似闌尾炎，還有（24）邁克爾憩室，如果發生在回盲部，很容易和闌尾炎混淆，這兩種情況診斷起來有一定難度。（25）急性腸系膜淋巴結炎常見于小兒，往往先有上呼吸道感染史，也需要與急性闌尾炎鑒別?！?/span>

「大家一定不要忘了（26）糖尿病酮癥，很容易忽視，有時候查了半天，彩超、腹平片都沒事，血尿淀粉酶也沒事，很多外科大夫不習慣查血糖，尿常規也懶得做，有了這兩項，糖尿病酮癥的診斷便躍然紙上，否則，診斷不清楚，就只好去做全腹部 CT 了，三千多??！不是個小數目?！?/span>

「臨床上看病，邏輯思維十分重要，為什么醫學生都是理科生，沒有文科生？理科學生具有較強的邏輯思維能力。來了病人，我們首先通過采集病史、體格檢查來做一個大概的診斷。例如：腹痛待查：急性胃炎？急性胰腺炎？急性膽囊炎？然后，通過一些檢查來驗證我們的診斷，同時進行一些排除性的診斷。

對于一個病人，我們一定是先考慮常見病、多發病，然后圍繞這些診斷來進行檢查，進一步確定。如果常見病、多發病不能合理解釋患者的情況，下一步才考慮少見病、特殊病。病人一來，老是先考慮特殊病、少見病，絕對是本末倒置，邏輯錯誤，在臨床工作中絕對行不通的！」

「曾經有一個病人家屬，專門找一個外科大夫鬧事，原因很簡單：人家一個男性胃腸炎，他考慮的太復雜了，竟然給做了一個全腹部 CT，那時候腹部 CT 價格沒有現在這么貴，也有兩千多啊！」

「急診病人查血糖、腎功，能發現很多潛在的問題，除了能夠發現糖尿病急癥，如糖尿病酮癥、糖尿病高滲狀態外，也能監測患者的基礎狀況，有的病人一入院惡心、嘔吐，有一部分是急、慢性腎功能衰竭，還有的病人，意識不清，卻發現是嚴重的低鈉血癥?！?/span>

「小兒的（27）腹型過敏性紫癜，也需要和急性闌尾炎相鑒別，特別以腹痛起病的小孩，沒有出現紫癜，一般不容易想到。（28）缺血性腸病病情兇險，進展迅速，而且不容易診斷，表現為腹痛明顯，但是沒有明顯的體征，其病因多見于血栓栓塞，可累及腸系膜上動脈，也可累計腸系膜下動脈，少見的原因為主動脈夾層波及腸系膜血管，引起腸缺血，這時候，病人極其危重，不僅腹痛劇烈，而且生命體征不穩定，具有很大的危險性。

（29）腹主動脈瘤也異常兇險，我見過一例，腹痛，右側中下腹腫起一個原型包塊，到了急診沒有半個小時就 over 了! 這種情況下，大夫的經驗和決斷就顯得至關重要，病人腹痛難忍，用不用強效鎮痛劑？何時做腹部增強 CT，這些都是對我們巨大的考驗?！?/span>

「還有一些特殊情況的急性闌尾炎，像妊娠期急性闌尾炎、小兒急性闌尾炎和老年人急性闌尾炎，都有一些不同于常規的情況。妊娠期闌尾炎較常見，特別是妊娠中期以后，盲腸和闌尾被增大的子宮推擠向右上腹移位，壓痛部位也隨之上移。腹壁被抬高，炎癥闌尾刺激不到壁層腹膜，所以使壓痛、反跳痛和肌緊張都不明顯；大網膜難以包裹炎癥闌尾；腹膜炎不易被局限而易在上腹部擴散。這些因素使妊娠中期急性闌尾炎難于診斷，炎癥發展易致流產或早產，威脅母子生命安全。」

「老年人急性闌尾炎也很特殊。因老年人對疼痛感覺遲鈍，腹肌薄弱，防御功能減退，所以主訴不強烈，體征不典型，臨床表現輕而病理改變卻很重，體溫和白細胞升高均不明顯，容易延誤診斷和治療。又由于老年人動脈硬化，闌尾動脈也會發生改變，易致闌尾缺血壞死。加之老年人常伴發心血管、糖尿病、腎功能不全等情況，使疾病更趨復雜?！?/span>

「一個闌尾炎，看似簡單，回頭看時，幾乎涉及了腹痛的所有疾病，也與急性冠脈綜合征、主動脈夾層、自發性氣胸等急診危重癥息息相關，還有一些少見的情況，需要大夫睜大火眼金睛，如果是左側位的闌尾，則需要與（30）左側的輸尿管結石、（31）潰瘍性結腸炎、（32）左半結腸的腫瘤等情況相鑒別?！?/span>

「最后，和大家一起分享一句話作為結束：信者醫之，不信者不醫?！箍吹酱蠹乙荒樏Ｈ?，智文做出了解釋?！感耪?，患者相信醫生，本人意愿強烈，配合治療，身體機能恢復快；不信者，內心潛意識就暗示這肯定不行，他又怎么能配合治療？是他喜歡帶著一身的疾病，你為何要奪人之所好呢？正所謂『天雨雖寬，不潤無根之草；醫術再好，難度無緣之人！』」

「謝謝大家！」智文起身向大家鞠躬。示教室里掌聲雷動！

一堂生動的講座，生動形象，妙趣橫生，既有縱橫交織、錯綜復雜的專業知識，也有兵行詭道的醫患溝通，更有發人深思的醫家名言，講者不動聲色，聽眾如癡如醉，大家受益匪淺，真乃「絕妙好辭」。

「信者醫之，不信者不醫」。古之醫家何其任性灑脫，也是我們不可企及的理想。但現實是冷冰冰的，無論輕重緩急，無論是張牙舞爪的流氓醉鬼，也不論是明目張膽的醫鬧，更不管是肆無忌憚的辱醫、罵醫或毆醫者，我們都得「馬上醫」，急診醫師更是如此！