有關(guān)疼痛的病機最早見于《素問·舉痛論》，經(jīng)文曰：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛……脈泣則血虛，血虛則痛。”寒邪導(dǎo)致氣血凝滯不通可致疼痛，營血虧虛筋脈失卻濡養(yǎng)亦致疼痛。后世將此概括為“不通則痛，通則不痛”與“不榮則痛，榮則不痛”，奉為痛證病機玉律。

　　臨床實際上還存在一種可以引起疼痛的病因病機——七情不遂，氣機郁滯。七情不舒所致疼痛稱為“郁痛”，情志舒暢則疼痛自止。故曰：“不舒則痛，舒則不痛”。

　　肝郁可致多種疼痛

　　唐代孫思邈指出恚怒可以引起心痛，《備急千金要方》曰：“怒氣為病，則上行不可當(dāng)，熱痛上沖心，短氣欲死，不能喘息。”

　　宋代陳自明認為凡驚恐憂思抑郁不舒，可致氣血郁滯而心腹疼痛，《婦人大全良方》曰：“若經(jīng)候頓然不行，臍腹絞痛，上攻心脅欲死……由驚恐憂思意所不決，氣抑郁而不舒，則乘于血，血隨飛行，滯則血結(jié)。”

　　明代張介賓《景岳全書》：“怒郁之治：若暴怒傷肝，逆氣未解，而為脹滿或疼痛者，宜解肝煎，神香散，或六郁湯，或越鞠丸。”其雖未明言痛在何處，但此為郁怒致痛無疑。

　　七情傷肝可導(dǎo)致多種疼痛，舉例如下。

　　頭痛 最易因怒傷肝所致。元代程杏軒《醫(yī)述》載：“頭腦作痛，猶如刀劈，動輒眩暈，腦后抽掣跳動，舉發(fā)無時，此肝經(jīng)痰火……宜清痰降火，以芩、連、花粉、膽草、大黃、蘆薈、丹皮、赤芍之類，調(diào)豬膽汁服之。若虛弱人患此，宜六味湯、逍遙散主之。”郁怒傷肝所致頭痛有兩種，治療方法為疏肝解郁和清降痰火。

　　《證治準繩·頭痛》云：“怒氣傷肝，及肝氣不順上沖于腦，令人頭痛，宜沉香降氣散，并蘇子降氣湯，下養(yǎng)正丹。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》亦云：“一人因境多拂逆，常動肝氣、肝火，致腦部充血作疼。治以鎮(zhèn)肝、涼肝之藥。”王肯堂與張錫純所論如同一轍。

　　恚怒導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、肝火上炎，均可令人頭痛，宜從肝論治。

　　脅痛 悲哀、煩惱、恚怒、謀慮、驚擾皆可傷肝而致脅痛。宋代許叔微《普濟本事方》云：“悲哀煩惱傷肝氣，至兩脅疼痛。”嚴用和《嚴氏濟生方》亦云：“夫脅痛之病……多因疲極嗔怒，悲哀煩惱，謀慮驚擾，致傷肝臟。”孫一奎《醫(yī)旨緒余》曰：“凡脅痛耳鳴，眩暈暴仆，目不認人，皆木郁癥也。”徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》曰：“肝郁者，兩脅微膨，或時刺痛，噯氣連連有聲者是也。”尤在涇《金匱翼》曰：“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣。”李用粹《證治匯補》曰：“七情不快，郁久成病，或為虛怯，或為噎膈，或為痞滿，或為腹脹，或為脅痛。”由此可見，歷代醫(yī)家觀點基本相同。

　　脘腹痛 《素問·六元正紀大論》云：“木郁之發(fā)……民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下。”“木郁”既可理解為運氣當(dāng)令，也可理解為肝木因情郁結(jié)。肝木侮土，故易致胃脘疼痛。

　　《奇效良方》明確指出：“胃心痛者……皆臟氣不平，喜怒憂郁所致……喜怒憂思悲恐驚七氣為病，發(fā)則心腹刺痛不可忍。”李東垣在《脾胃論》指出肝郁不僅可致胸脅痛亦可令脘腹痛，曰：“肝木妄行，胸脅痛，口苦舌干，往來寒熱而嘔，多怒，四肢滿閉，淋溲便難，轉(zhuǎn)筋，腹中急痛，此所不勝乘之也。”

　　腹痛也是肝病特征之一（詳見本版2018年12月24日《從“肝與大腸相通”論腸易激綜合征》）。

　　目痛 肝開竅于目，肝氣、肝火可致目痛。朱丹溪《脈因證治》曰：“七情致臟氣不行，郁而生涎，結(jié)為飲，隨氣上厥，伏留陽經(jīng)，嘔吐，眉目疼痛，眼不得開。”清代醫(yī)家李用粹和張璐均有此認識。《證治匯補》曰：“脅脹滿，目赤暴痛，此木郁也。”《張氏醫(yī)通》曰：“怒則目疼，肝火過旺也。”

　　痛經(jīng) 古人早已察知痛經(jīng)輕重程度與情緒有關(guān)。宋代嚴用和《濟生方》曰：“喜怒憂思悲恐驚者，七氣也……氣之為病，男子婦人皆有之，惟婦人血氣為患尤甚。蓋人身血隨氣行，氣一壅滯，則血與氣并，或月事不調(diào)，心腹作痛；或月事將行，預(yù)先作痛。”

　　清代羅美《古今名醫(yī)匯粹》曰：“大抵經(jīng)痛內(nèi)因憂思憤怒，外因飲冷形寒。憤怒所觸，則郁結(jié)不行。”

　　清代傅山《傅青主女科》載：“夫肝屬木，其中有火，舒則通暢，郁則不揚。經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則抑拂其氣而疼生。”“治法必須以舒肝氣為主，而益之以補腎之味，則水足而肝氣益安，肝氣安而逆氣自順，又何疼痛之有哉！”民國彭遜之《竹泉生女科集要》進一步解釋其機理為：“肝郁失疏泄之令，故滯而作痛也。”

　　周身不定疼痛 明代龔信在《古今醫(yī)鑒》指出肝氣郁結(jié)化火可致周身各處疼痛，曰：“郁火邪氣充塞乎三焦……以致清陽不升，濁陰不降，而諸般氣痛，朝輟暮作而為膠固之疾。非良工妙手，莫易治焉。若夫為脅痛，為心腹痛，為周身刺痛，甚則為翻胃，為膈噎等證，即此之由也。”“周身刺痛”多為七情不遂氣機失常所致。明代武叔卿《濟陰綱目》載：“恚怒，則氣血逆于腰腿、心腹、背脅、手足之間重痛，經(jīng)行則發(fā)，過期則止。”表明周身疼痛多見于郁證患者。

　　腰痛 腰痛也有因郁而致者。如《丹溪手鏡·腰痛》曰：“蓋失志傷腎，郁怒傷肝，憂思傷脾，皆致腰痛也。”既然周身皆可因郁而痛，腰痛亦不例外。

　　不舒與不通、不榮疼痛的關(guān)系

　　不舒則痛與不通則痛有著密切的病機聯(lián)系。不通則痛多屬實證，主要因風(fēng)寒熱邪內(nèi)蘊、氣滯、痰阻、食積、血瘀、石結(jié)、蟲擾等邪實妨礙氣血運行、閉塞經(jīng)隧、阻滯腑行等所致。不舒則痛是因七情不遂致使氣機郁滯，最終也可造成氣滯食積、痰凝血阻等病理產(chǎn)物。故不舒則痛包含了部分不通則痛的實證病機。

　　不舒則通與不榮則痛也有較為密切的聯(lián)系。不榮則痛多屬虛證，主要因氣血津液陰陽虧虛，臟腑經(jīng)脈失于濡養(yǎng)所致的疼痛。不舒則痛可因悲憂思慮致使心氣不足或心脾虧虛，最終也可造成氣血不足。故不舒則痛包含了部分不榮則痛的虛證病機。

　　但是，不舒則痛還具有不通則痛不榮則痛病機以外獨特的病機，諸如肝氣郁結(jié)、肝火上炎、肝陽上亢、心火旺盛、心氣不足、心神不寧、心腎不交等虛實夾雜之證。

　　不舒則痛和舒則不痛，其要在從郁論治。治療方法有疏肝理氣、解郁化痰、清泄肝火、清瀉心火、寧心解憂、安神定志、養(yǎng)心健脾以及交通心腎。更重要的是，除了藥物治療以外，從郁論治還包含了多種非藥物情志調(diào)攝。而這些都是通則不痛、榮則不痛治療原則中所不具備的。

　　由于不舒則痛與不通則痛不榮則痛存在一定的病機聯(lián)系，故舒則不痛在必要時或需聯(lián)合運用“通”“榮”的治法。

　　“不舒則痛，舒則不痛”的關(guān)鍵在于提出了無郁不作痛，郁解痛自消的觀點，其內(nèi)涵無法被“不通則痛，通則不痛”及“不榮則痛，榮則不同”完全囊括，故彌補了痛證病因病機的不足，豐富了針對郁痛的治療方法。

　　郁痛的臨床特征

　　郁痛患者的相關(guān)實驗室檢查并無異常發(fā)現(xiàn)，但其臨床表現(xiàn)可具有以下特點。

　　具有因郁致痛的病因特點，疼痛消長因情志波動而變化。如一生氣即發(fā)生胃痛、脅痛、頭痛，或精神緊張壓力大時易發(fā)生頭痛、偏頭痛。疼痛持續(xù)時間及其輕重程度通常與注意力是否分散有關(guān)，自我暗示傾向明顯。部分郁痛可能表現(xiàn)為“隱性郁證”，需要醫(yī)者嫻熟運用四診技巧見微知著（見本版2018年 6月20日《如何識別隱性郁證》和2018 年8月24日《郁證望聞問切要點》）。

　　疼痛部位與時間不固定。是指疼痛的部位并不固定，時常變幻不定或呈游走性，時而此處痛時而彼處痛。疼痛部位界限模糊，難以準確定位，疼痛性質(zhì)表現(xiàn)多種多樣。

　　疼痛可同時見于多個部位。據(jù)調(diào)查，抑郁癥出現(xiàn)疼痛癥狀者占92%，有多處疼痛者占76%。少數(shù)也可為“某部固定的疼痛”。郁痛幾乎可以發(fā)生在全身各個部位，如頭痛、目痛、咽痛、舌痛、胃痛、脅痛、乳痛、心痛、胸痛、肩頸痛、背脊痛、腰痛、腹痛、肛痛、尿痛以及四肢關(guān)節(jié)肌肉痛等。臨床上發(fā)現(xiàn)郁證患者多見頸肩、肩胛部及背部脹痛或僵硬不適。

　　從郁論治效果明顯。如當(dāng)運用通法、榮法止痛無效時，需仔細辨認有無郁證或隱性郁證，可試以從郁論治。有報道對慢性痛證患者經(jīng)治無效而改以三環(huán)類抗抑郁劑治療后，止痛效果顯著，單純暗示鎮(zhèn)痛可使35%患者的疼痛得到緩解。

　　郁痛的病機

　　肝藏魂，主疏泄情志；心藏神，主神明與血脈。七情不遂所致痛證，除肝以外亦關(guān)乎心。如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“因勞心過度，遂得腦充血頭疼證。”

　　《素問·至真要大論》有“諸痛癢瘡，皆屬于心”的著名論斷，王冰注曰：“心寂則痛微，心躁則痛甚，百端之起，皆自心生，痛癢瘡瘍，生于心也。”俗話“心靜自然涼”是說涼熱感覺與人的心理密切相關(guān)，疼痛同樣作為主觀感受，何嘗不是如此。疼痛尤其是郁痛之有無及其輕重頗受心境左右，容易受到暗示與自我暗示的影響。如注意力分散時痛微或不覺疼痛，反之則覺痛或疼痛明顯。

　　國醫(yī)大師夏桂成曾提出“心因性痛經(jīng)”概念，并指出：“對于疼痛劇烈者，加入安降心神之品，有利于加強鎮(zhèn)痛作用。”

　　郁痛相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)之“心因性疼痛”。疼痛具有記憶性和暗示性，并不同程度受到心理因素影響。疼痛往往是抑郁的軀體化表現(xiàn)，抑郁程度與疼痛出現(xiàn)頻度呈正相關(guān)，SAS（焦慮自評量表）和SDS（抑郁自評量表）得分明顯較正常人群為高。其心理學(xué)原因是內(nèi)心的長期壓抑未能得到解決，轉(zhuǎn)而歸咎于包括疼痛在內(nèi)的軀體不適，以便引起周圍人的同情、重視或逃避義務(wù)、責(zé)任與指責(zé)，獲得心理慰藉。這屬于潛意識的心理過程。

　　西醫(yī)學(xué)止痛的方法主要包括抗炎、鎮(zhèn)痛、抗抑郁、抗驚厥、阻斷中樞神經(jīng)內(nèi)興奮性谷氨酸受體釋放及松弛肌肉五大類，其中抗抑郁是重要的止痛方法。疼痛和抑郁間存在共同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。痛覺中樞位于丘腦內(nèi)，而抑郁癥的發(fā)生亦與下丘腦-垂體-腎上腺軸功能異常活躍有關(guān)。疼痛和情緒變化存在共享的神經(jīng)回路及其相關(guān)化學(xué)物質(zhì)，如谷氨酸、5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)。這些神經(jīng)遞質(zhì)既可被疼痛激活，也可被抑郁激活。目前已知5-HT和NE在疼痛的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)中起重要作用。位于延髓腹內(nèi)側(cè)區(qū)中縫核的5-HT細胞體和源于背側(cè)橋段被蓋的藍斑核的NE神經(jīng)元可投射到多個腦區(qū)，向上投射入大腦皮質(zhì)和邊緣系統(tǒng)，調(diào)節(jié)情感和軀體功能；向下投射至脊索，抑制痛覺輸入。當(dāng)5-HT和NE功能紊亂時，向上則不能投射入大腦皮質(zhì)和邊緣系統(tǒng)，可引起抑郁心境和軀體癥狀；向下則不能投射至脊索，可引起慢性疼痛，結(jié)果同時表現(xiàn)出抑郁狀態(tài)和軀體疼痛。慢性疼痛患者腦脊液中5-HT和NE的含量明顯少于正常人，易導(dǎo)致抑郁的發(fā)生；而抗抑郁藥通過增加5-HT類神經(jīng)遞質(zhì)，也可起到鎮(zhèn)痛的作用。（蔣健 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院）

　　（注：文中所載藥方和治療方法請在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。）