《傷寒論》小柴胡湯是臨床運用非常廣泛、療效確切可靠的一首方劑。千百年來歷代醫家廣泛應用于臨床，只要辨證準確，方證相應，病機相合，無不應手取效。下面將筆者近年來臨床上運用小柴胡湯治療的病案，例舉九則如下，請各位同道不吝指正。

一、春季低熱

高某，女， 46歲，2019.4.15初診。

2008年開始，每年自3月開始低熱，最高體溫37.5攝氏度，即使反復治療，也需幾個月方能漸復正常。今年又已低熱39天，現低熱37.5攝氏度，惡寒，自服退燒西藥約一個小時左右可稍出汗而退熱，約1-2天后又重復出現惡寒、低熱。口干，飲水不多，每次僅飲水數口，頭昏蒙不適，體倦乏力，納食稍差，肛門瘙癢。二便、月經正常，有糖尿病史3年，服藥控制。曾多次到各級醫院檢查，未見明顯異常。

就診時自述因持續低熱一月余，正在服用某中藥方，出示其正在服用之中藥方，見其方中有生地、麥冬、玄參、石膏、知母、板蘭根、梔子、二花等。覺服后惡寒更甚而低熱依舊。出示其近日檢查結果：彩超示（2019.4.5.）：膽囊壁欠光滑毛糙；膽囊內稍高回聲（考慮息肉可能）；宮頸腺體囊腫。心電圖示：正常。尿常規：隱血++（月經尚未凈）。甲功：（2019.3.9.）TSH：0.25；（2019.4.12）TSH：0.48，（參考值0.49-4.9）。

舌淡紅有齒印，苔薄黃膩。左脈浮滑，右脈浮弦滑。證屬少陽樞機不利，當和解少陽。

柴胡18g，炒黃芩10g，姜半夏10g，黨參10g，生姜10g，大棗5枚，草果 6g，甘草6g。5劑，水煎服。

2019.4.24二診：上方服后惡寒、低熱很少發作，其間僅出現一次惡寒、低熱，次日即自行恢復正常。現體溫正常，仍稍覺頭暈昏蒙不舒，納食稍差。舌淡紅有齒印，苔薄黃膩。左脈浮弦滑，右脈浮弦滑。

柴胡15g，炒黃芩8g，姜半夏8g，桑葉15g，黨參10g，草果4g，生姜8g，大棗3枚，甘草5g。5劑，水煎服。

服后低熱未起而愈。

二、夜半饑餓 

楊某某，男，68歲，2020.11.18 初診。

近半個月來，每至夜晚12：00-1：00間，出現明顯饑餓感而于睡夢中醒來，必須起床吃東西，然后方能繼續入睡。白天有時覺胃脘部及臍上疼痛，其疼痛最初2-3天發作一次，近日一日發作一次，每次疼痛發作時間約10分鐘，疼痛尚可忍受。大便不成形，2日一行，但大便急迫，稍慢則易拉褲子。

2017年因其因家人查出有腸息肉，擔心自己腸道也有異常而查腸鏡3次，未發現明顯異常。血糖、甲功皆無異常。診視患者面容焦慮，憂心忡忡，述已服不少中西藥，但皆無療效，因此自認為無藥可醫。望其形體較瘦，面容清瘦，面色略顯青黃。舌淡紅、略胖大，苔薄黃，脈弦。

此患者目前主要痛苦為夜半饑餓，必須半夜起床吃東西以致影響正常作息，而其他時間段則并無如此饑餓感。某一病癥有規律的定時發作，乃是小柴胡湯的重要應用指征。時有腹痛、大便急迫而不成形，乃肝旺脾虛之痛瀉要方之證，且其脈證以及焦慮憂心之面容也均符合。

以小柴胡湯合痛瀉要方稍事加減：柴胡12g，炒黃芩7g，姜半夏9g，黨參10g，生姜10g，大棗5枚（掰開），枳殼20g，炒白芍30g，防風10g， 甘草6g。5劑，水煎服。

2020.11.28二診：上方服后患者述效果奇佳，5劑服完癥狀完全緩解而自行停藥。此次就診僅為要求帶方去重慶孩子住處以備用。

按：此例患者夜半有強烈的饑餓感，并不屬嚴重疾病，但就診時面容焦慮，對其所患病癥憂心忡忡，擔心無藥可治，且抱怨此前已服他醫很多中西藥了無寸功，有明顯的情志因素。投小柴胡湯和痛瀉要方加減和樞機調肝脾后，其效果之佳出乎意料。

三、夜半腸鳴燒心

胡某某，男，66歲，2019.03.19初診。

近3個月來，每至后半夜則腸鳴頻作，燒心，胸膈不適，白天則很少發作。每日自服一次奧美拉唑仍夜半燒心明顯。納食正常，大便日1-2次，為正常成形便。3個月前因無故大便出血，查結腸鏡示結腸炎。2014年曾做過食管癌手術。平時血壓偏高，藥物維持。舌淡紅，苔薄黃膩，脈弦細、偶有間歇。

其夜半腸鳴燒心規律性的夜半發作，脈弦，乃小柴胡湯證重要應用指征之一，投小柴胡湯加減：柴胡10g，炒黃芩10g，姜半夏9g，黨參12g，生姜10g，大棗5枚，枳殼15g，敗醬草30g，炙甘草6g。5劑，水煎服。

2019.3.26二診：上方服后夜半腸鳴燒心明顯好轉。舌淡紅苔薄黃膩。脈弦細，偶有間歇。

柴胡10g，炒黃芩10g，姜半夏9g，黨參12g，生姜10g，大棗5枚，枳殼15g，敗醬草30g，炙甘草 6g。5劑，水煎服。

患者服后夜半腸鳴燒心未再發作。

按：患者腸鳴燒心規律性的夜半發作，脈弦，乃小柴胡湯證重要應用指征之一。敗醬草對緩解胃酸有很好的療效，只要不是脾胃虛寒都可加用。故以小柴胡湯加敗醬草等取得良好療效。

四、定時胃痛

陳某某，男，73歲，2019.6.11初診。

近半年來胃脘疼痛反復發作，多為隱痛，每次疼痛半小時左右逐漸緩解。胃脘疼痛發作時伴口苦，疼痛緩解后則不覺口苦，進食油膩食物疼痛更易發作，噯氣或矢氣后疼痛可減輕。其胃脘疼痛時間大多于午飯后約12點左右發作，若中午疼痛未發作，則大多于傍晚飯后6-7點左右發作。其胃脘疼痛嚴重時大多一日發作一次，疼痛較輕時則2日發作一次。發作時無心慌心跳，無胸悶氣短，無反酸，納食尚可，大便稍有干結，大多一日一行。

4年前曾因胃脘疼痛到鄭州某醫院檢查，診斷為慢性胃炎和膽囊炎。此次就診時為下午4點，述當日中午胃脘疼痛未作，擔心傍晚6-7點胃脘疼痛將要發作。心下按之稍有隱痛。患者體形消瘦。舌淡紅、胖大、有齒印，苔薄黃膩。左脈弦，右脈弦稍滑。

此胃脘疼痛有規律的定時發作，投小柴胡湯加減：柴胡12g，炒黃芩8g，姜半夏8g，黨參8g，生姜8g，大棗4枚，炒白術12g，莪術5g，炙甘草6g。5劑，水煎服。囑其上午10點左右服藥一次，下午5點左右服藥一次。

2019.6.21二診：上方服后胃脘疼痛明顯減輕，疼痛次數減少，有時數天疼痛不發作，有時中午稍覺胃脘隱痛很快即可緩解。舌淡紅、胖大、齒印，苔薄黃膩。左脈弦，右脈弦稍滑。

柴胡12g，炒黃芩8g，姜半夏8g，黨參8g，生姜8g，大棗4枚，炒白術12g，莪術5g，炙甘草6g。5劑，水煎服。

上方服后胃脘疼痛未再發作。

按：此例胃脘疼痛，雖經檢查診斷為慢性胃炎和膽囊炎，但其胃脘疼痛有規律的中午12點以后發作，每次疼痛約半小時，若中午疼痛未作，則必于下午6-7點發作，其規律性很強。投小柴胡湯時，考慮到其疼痛規律性很強且疼痛較甚，故囑其于疼痛發作前兩小時服藥。

五、夜半咳嗽

崔某某，女，65歲，2020.10.16初診。

近大半年來較咳嗽反復發作，多呈陣發性發作，以夜半2-3點左右咳嗽陣發為主，其他時段咳嗽少。咳嗽甚時小便自出伴出汗，咯白痰，咽喉不癢，胃脘時有疼痛，大便一日2次，為成形便。納食正常。其間曾輸液治療一月，效欠佳。又服多種止咳中西藥，皆無明顯療效。患者要求服中藥治療。舌暗紅，苔薄黃膩，脈弦。

柴胡12g，炒黃芩8g，姜半夏8g，黨參10g，生姜10g，大棗5枚（掰開），炙甘草6g，五味子3g，陳皮9g。5劑，水煎服。

上方服后已愈。

按：

例一至例五，雖證型各異，但都有一個共同的特點，那就是有規律的周期性發作。小柴胡湯證四大主證之一往來寒熱，很多研究傷寒論的學者都認為與臨床上那些有規律的發作與休止之證其理相通，皆為正氣略顯不足、邪氣也不太甚而正邪交爭、樞機不利有關。《素部?陰陽離合真邪論》指出：“少陽為樞”，故皆可投小柴胡湯和解少陽以利樞機，調暢三焦以復表里上下之滯。

筆者臨床發現，此類證候發作時的規律性越強、越典型，投小柴胡湯后的治療效果越佳。陣發性的有規律的發作與休止之證投小柴胡湯這一規律為眾多醫家所重視。如肖相如指出：“往來寒熱具有陣發的特征，而凡是陣發性的疾病和周期的疾病都有正氣不足的病機存在。因此，凡是陣發性的疾病都可考慮用小柴胡湯。”

例一患者低熱雖僅37.5攝氏度，但已持續11年之久，且多年來屢經治療無明顯療效。尤其是患者出示其近期服用之中藥方皆為清熱瀉火、滋陰涼血等寒涼之品，服后癥狀反而加重，說明絕不應該再沿用一般陰虛內熱之慣性思維。其低熱多年來每于春季發作，持續數月方漸緩，如此有規律的休作有時，周而復始之證，也絕非簡單的陰虛內熱之證。故投以小柴胡湯加味以和少陽，調樞機而獲得良效。

例一春季發熱，例二夜半饑餓、例三夜半腸鳴燒心、例四定時胃痛、例五夜半咳嗽，雖證情各異，但皆有定時發作、休作有時的特點，故皆以小柴胡湯加減而愈。這種治法正如肖相如提出的“中醫治法三層次”中的“整體調治”這一層次（肖相如：中醫治法三層次。中醫雜志,1993,34(10):6311）。

六、嘿嘿不欲飲食

劉某某，男，8歲，2019.10.4初診。

患兒平素納食較差，吃飯速度慢，食量小，消瘦，大便尚可。近2個月來因其母親外出打工，思念母親而天天啼哭，漸至食欲全無。每日進餐時毫無胃口，即使勉強進食也是稍吃幾口即放下碗筷而離開餐桌。每天在家很少說話，更無笑容。就診時見患兒消瘦明顯，情緒低落，面部無表情，低頭不語，對問話回答簡略，甚至不回答而由其奶奶代答。舌淡紅，苔薄黃，舌根部及右側舌苔后半部黃而偏厚。

柴胡8g，炒黃芩4g，姜半夏4g，黨參6g，生姜5g，大棗 3枚，甘草4g。5劑，水煎服。

2019.10.11二診：食欲較前好轉，吃飯速度較前增快。舌淡紅，苔薄黃，脈弦、重按無力。

柴胡8g，炒黃芩4g，姜半夏4g，黨參6g，生姜5g，大棗3枚，甘草4g。5劑，水煎服。

2019.10.18三診：食欲增加，已覺飯菜可口，食量增加，吃飯速度較前增快。舌淡紅，苔薄黃，脈弦，重按無力。

柴胡8g，炒黃芩4g，姜半夏4g，黨參6g，生姜5g，大棗3枚，甘草4g。5劑，水煎服。

2019.10.25四診：食欲明顯增加，已覺飯菜可口，食量增加，吃飯速度較前明顯增快。情緒好轉。舌淡紅，苔薄黃，脈弦重按無力。

柴胡8g，炒黃芩4g，姜半夏4g，黨參6g，生姜5g，大棗3枚，生麥芽15g，  甘草4g。5劑，水煎服。

2021.1.16因他病就診，述上方服后食欲恢復正常，食量增加，精神情緒明顯轉佳而愈。

按：此例患兒因思念母親啼哭日久，情緒低落，面無表情，少言寡語，致胃口全無，此屬思則氣結，肝郁脾虛之證。小柴胡湯主證有心煩喜嘔，嘿嘿不欲飲食，正于此相合。故投小柴胡湯調暢氣機、舒肝和脾為治而愈。

七、納呆

張某某，女，83歲 ，2020.6.5初診。

一周前因受寒后發熱，經服西藥后發熱退，但覺藥物有惡心納差等副作用明顯而停藥。現食欲明顯下降，毫無饑餓之感，終日渾渾噩噩，不思飲食，吞咽時咽干咽疼，口不渴，不欲飲水，二便正常。雙手時有顫抖，稍覺頭暈，精神差，神情默默，語聲低微，體倦乏力，下肢無力，行走時需他人扶持，無汗。舌紫暗而干有裂紋，苔黃稍厚稍干，左脈弦細，右脈浮弦。

柴胡10g，炒黃芩6g，姜半夏6g，黨參10g，天花粉10g，生姜6g，大棗3枚，甘草6g。2劑，水煎服。

2020.6.10二診：病人未到，家人代訴。上方服后已有食欲，納食增加，吞咽時咽喉干疼明顯減輕，精神好轉，說話聲音較前響亮，手已不顫抖，能自行行走而不需他人扶助。已有出汗，近日大便2日一行，稍覺頭暈，入睡稍差。

柴胡10g，炒黃芩6g，姜半夏6g，黨參12g，天花粉10g，生姜6g，大棗3枚，瓜蔞15g，白芍10g，甘草6g。2劑，水煎服。藥后已愈。

按：此例患者感冒熱退后出現食欲差，咽干疼，頭暈，神情默默，精神差，恰與小柴胡湯證之嘿嘿不欲飲食、口苦咽干目眩之證相符合。投小柴胡湯加減后果收滿意療效。

八、惡心納差

龔某某，男，18歲，2020.9.19初診。

近2個月來食欲極差，食量很小，飲食稍多則難以下咽，勉強進食則泛泛欲吐，有時飯剛入口即有惡心感，大便尚正常，偶有納食略多時腹痛，腹痛即欲大便，便后腹痛緩解。自覺無腹脹，但腹部稍隆起，叩之鼓音，噯氣、矢氣不多，體倦乏力。曾查胃鏡示慢性胃炎，已服西藥一月仍納少惡心乏力等。常因其正值青春年少飲食極少而心煩焦慮，形體消瘦，表情稍嚴肅，皺眉，話語不多。舌暗紅略有齒印，苔黃膩，脈弦。

方用：柴胡12g，炒黃芩8g，姜半夏9g，黨參 9g，生姜10g，大棗3枚（掰開），藿香15g，厚樸10g，甘草6g。5劑，水煎服。

2020.9.29二診：上方服后食欲增加，惡心緩解。仍納食較少，尿黃，不喜飲水。舌暗紅略有齒印，苔黃膩，脈弦。

柴胡12g，炒黃芩6g，姜半夏6g，黨參10g，生姜10g，大棗4枚（掰開），炒萊菔子10g，炒白術12g，莪術5g，炙甘草5g。5劑，水煎服。

2020.1010三診：上方服后食欲增加，惡心緩解，諸癥向愈。

按：此例胃鏡檢查為慢性胃炎，臨床表現與小柴胡湯證之心煩喜嘔、嘿嘿不欲飲食相符，投小柴胡湯加減而愈。

九、納差惡心

陳某，男，19歲，2020.9.23初診。

近來食欲差，食量極少，多食則覺胃脘痞悶脹滿，惡心欲嘔。左脅及左側腹部疼痛時作。大便一日一行，不干結，但排便費力。性格內向，不愛交往，喜宅家中，交談聲音低。胃鏡（2020.7.15.）示：慢性紅斑性胃炎伴膽汁返流；十二指腸球部霜斑樣潰瘍（A2）；食管-賁門未見異常。舌淡紅、舌尖略紅，苔薄黃膩，脈弦。

方用小柴胡湯加生白術：柴胡12g，炒黃芩8g，姜半夏9g，黨參10g，生姜10g，大棗4枚（掰開），甘草 6g，生白術60g。5劑，水煎服。

2020.10.5二診：上方服后食欲增加，胃脘疼痛明顯減輕，左脅及左側腹部疼痛時作、惡心欲嘔緩解，大便已能順利排出。現僅覺胃脘隱痛時作，舌淡紅舌尖略紅，苔薄黃膩。左脈弦，右脈弦稍滑。

原方續服4劑而愈。

按：此例胃鏡示慢性紅斑性胃炎伴膽汁返流；十二指腸球部霜斑樣潰瘍，臨床表現以食量極少，不愿進食，惡心欲嘔、左脅及左側腹部疼痛時作為主證，其性格內向，喜宅家中，交談聲音低，證屬肝郁不舒，脾虛失運，胃失和降之證，與小柴胡湯證之心煩喜嘔、嘿嘿不欲飲食、胸脅苦滿相符。其大便雖不干結，但排便費時費力，當屬脾虛不運，故投小柴胡湯加生白術而愈。