下面我用趙紹琴先生治療高血壓的醫案，來跟大家分享理解一下從溫病角度看高血壓這件事。頭暈目眩，面紅目赤，唇紫且干，舌紅起刺，苔垢而厚，兩脈弦滑有力，按之振指，愈按愈盛。血壓180／l00mmHg，病已三十余年，一向服西藥心痛定、復方降壓片維持。近因動怒，血壓劇增，服藥無濟于事，夜寐夢多，陣陣煩急
趙老治療的這個患者，初診面紅目赤，頭暈目眩，唇齒皆干，舌頭特別紅，還起刺，苔垢而厚，兩脈弦滑有力，按之震指。這些是上實的表現，有沒有下虛呢？我們必須要診腳上的脈才能確定，這里給大家賣個關子，我們接著往下看。這個患者61歲，咱們大概可以判斷，如果他再不治的話，幾年之內可能就會得心梗、腦出血、中風等等這類病了?；颊咭恢狈耐炊?、復方降壓片維持。大家需要注意，很多現在降壓藥和趙老那時候降壓藥不太一樣，現在臨床降壓藥有利尿的噻嗪類、擴張血管的地平類、減少血管收縮的普利沙坦類，以及降低交感神經興奮的洛爾類。從降壓藥分類上我們可以看出，西醫技術醫學實際上是從血管里邊的血容量，到血管本身和受體，以及交感神經興奮等角度來看待和治療高血壓病。所以醫院的醫生給開降壓藥的時候，他也是按先后次序來給你用藥的，這個不行我再給你用另一個；副作用太大，我給你換。現在西醫臨床一線藥物，一般都是普利、沙坦類，以抑制血管緊張。這四類藥聯合應用，基本都能把血壓降下來。不過臨床上我也見到，這四種藥來回試也不管用的患者。另外，你要注意西醫的視角，西醫描述高血壓是從時間的視角來看的。我給大家讀一個數據：
25歲到35歲，滿意的血壓應該是75/115mmHg；40歲以前盡量不要超過80/120mmHg；那么40歲到50歲，血壓一般都要增長，但正常應該維持在80/125mmHg；55歲以前，85/135mmHg以下就可以；到了65歲，保持在90/140mmHg就不錯。
也就是說，40歲前盡量血壓保持在80/120mmHg，65歲保持在90/140mmHg這樣的一個數值上，所以它實際上是一個按照年齡、時間的一個次序來理解高血壓這件事。
而溫病在治療高血壓的時候，不是說從你40歲80/120mmHg，65歲90/140mmHg，不是按這個視角理解的，溫病是按照空間感來理解的。大家對此要有理解，這是我們中國傳統的一種思維模式，看問題的角度。而我們不是說沒有時間感，但是我們可能更側重于空間感。
我在溫病課上提到過，有兩個患者，一個是高血壓，一個是低血壓，其實本質上的差異都是氣機的出入或者升降出了問題。
所以溫病里面特別強調升降出入的氣機模型，甚至于說特別強調衛、氣、營、血這種淺層和深層的這種空間感的差異。
這個患者是夜寐夢多，輾轉反側，像這種情況趙老診斷是木郁化火，肝陽上亢，給予鎮潛熄風，活血化瘀，需防中風之變。因為兩三年后，他可能會加重病變。趙老的用藥如下——這里邊菊花、桑葉叫桑菊飲，清衛分之熱；石決明、生牡蠣、珍珠母，這是屬于海產品的，咱們叫平肝潛陽藥物；鉤藤，清肝風；茅蘆根，宣暢三焦水道；川牛膝，讓氣往下走；黃芩、山梔，清肝膽之火，趕凈三焦之火。這里邊加了丹參、赤芍，涼血化瘀，特別關鍵。二診：藥后眩暈稍減，夜能成寐，脈仍弦滑有力，舌紅苔白根厚，木火仍熾，仍用前法加減。
生石決明、生牡蠣、珍珠母、鉤藤也沒有變，加了赤、白芍，赤芍涼血化瘀，白芍養肝陰；龍膽草、夏枯草、黃芩、川楝子，這都是清肝膽之火；加了丹參、茜草。其實對于這個醫案，我想讓大家重點理解的就是，趙老為什么加了一些涼血化瘀的藥、思路是什么，這才是關鍵。三診：兩進清泄肝膽鎮潛息風之劑，木火已減，風陽暫息，眩暈之勢大緩，夜寐亦得安穩，診脈弦滑，沉取弦細，舌紅苔白，前法繼進，再增入滋填，以救腎水， 為治本之法。
我們注意脈的變化，初診、二診脈都是弦滑有力，然后到三診診脈弦滑，注意病案加了一句話，沉取弦細。沉取弦細，其實就告訴你《素問·陰陽應象大論》講的那句話，60歲“上實下虛”，你可能只看到了實證，上來就用大柴胡湯，根本看不到虛在哪，你沒法在中間看虛實兩端，你只能看誰都是實證，或者只能看誰都虛證。其實這個患者是上實下虛，因為三診的時候，沉取已經開始見到弦細了，所以這個叫標去本露，就是標證、邪氣去了，正虛就顯現出來了。我們看一下趙老是怎么處方的呢——其中牛膝，引火下行，這里邊加了生地、熟地、女貞、旱蓮，這些藥我覺得在解決下虛的問題，然后珍珠母、牡蠣和石決明，我把它們叫海鮮三味。這個是解決上實的。總結一下，在這個病案中，珍珠母、牡蠣、石決明、桑葉、菊花、鉤藤解決上實；生熟地、女貞、旱蓮解決下虛，大家看趙老三診的方子，他有個具體的一個抓手，就是《內經》中的“年六十，上實下虛”。上方服后，眩暈已止，食眠如常，血壓穩定在140～150／85～90mmHg 之間。囑其素食、忌辛辣，戒煙酒，節喜怒，以鞏固療效。
這樣，我們通過趙老的病案就能夠理解到，治療上實下虛患者的藥物組合以及思路了。下面我再跟大家說一下，對于心腦血管病的治療和調養的三板斧，這是我個人的體會。第一，你對這個疾病的了解要更全面、更詳細，然后才能開出一個正確的方案來，這肯定是基礎。
因為高血壓到心血管病的發病過程，就像一條河流在拐彎拐特別急的時候，水流會沖擊出來很多的坑，是跟拐彎處的水流力量大有關系。所以我們的血管長期高壓，會導致血管內皮細胞受損。
而生命演化到今天，血管內皮細胞受損后，還沒有演化出來去修復這個受損，而且不但沒有修復血管內膜的受損的機制，咱們身體的免疫系統，反而長期攻擊血管內皮受損的部位，這會加重血管壁上面炎癥，這些炎癥慢慢會形成斑塊。斑塊一旦形成，血管就會變得狹窄。血管狹窄如果發生在心臟上，就是冠心病，嚴重的就是心梗。如果發生在大腦里邊，那就是中風。
《內經》里關于心血管病也說了很多，比如“味過于咸，心氣抑”。就是吃的特別的咸后，這里的“心氣抑”可以理解為心血管里血容量大量增加，甚至出現了水腫的一些問題。還說“多食咸，則脈凝泣而變色”，可以理解為是由于血分慢慢形成了郁熱，出現了一些斑塊，也就是說形成了瘀血。
對于這種西醫認為的血管里的炎癥，趙紹琴趙老講了一個特別厲害的詞，叫做血分郁熱。我在溫病課上有一個口訣，叫丹芍花地茜（丹參、赤芍、槐花、生地榆、茜草），中醫把這些藥的功效叫涼血化瘀，這些藥其實就在解決血分郁熱的問題。當然了，郁熱分早期、中期和晚期，還分輕和重、兼夾等等。因此，我們需要用藥幫助患者把血液里的郁熱透一透。然后就是化瘀。血管里面有炎癥后，郁熱已經形成后，慢慢又形成了一些，由小到大的各種各樣的斑塊，我們就應該要化瘀。所以藥物上，又能涼血、又能化瘀，丹、芍、花、地、茜就特別合適。這是趙老給出的，非常寶貴的一個套路，那是臨床的頂尖高手，要尊重、要敬畏。所以我臨床上反復用過這樣的套路，效果非常好。服藥期間要忌口，我們按照《傷寒論》桂枝湯后面的禁忌就可以了，它規定了六種，但我覺得一般人做不了那么多，我給它簡化規定為三種：第一是生冷不要吃；第二甜膩不要吃；第三辛辣不要吃。這三組詞就可以了。心血管疾病的患者，在以上忌口基礎上，要少鹽。咸走血，血病勿多食咸，“多吃咸，則脈凝泣而變色”，這也是內經的話，所以飲食上一定要配合。然后還有運動的問題，咱就單說心腦血管、高血壓這一類的病，運動建議散步。每天走兩個小時起，你說就走四十分鐘，這個不行！我們不要求快，我們不要求說你必須得走多少步，要求的是保證一個時辰。散步對于心血管病的恢復，幫助也是很大的。而且經常散步，血液能走到身體上去，四肢上去，如果你天天坐著思考、看書、工作，那你這個血全是在往腦子上走，不往四肢上走，這個肯定是不合適的。血液往四肢上走，本身也在給心腦減緩壓力。說到這里，肯定會有學員問，這個病案能不能用大柴胡湯呢？這個病案不能用大柴胡湯，因為它沒有解決血分郁熱的問題。如果你說方中生大黃可以解決，但是大家要知道生大黃解決血分郁熱對于腸胃虛弱的人是不太友好。按照今天說的，副作用挺大的，腸胃虛弱的人，你再給這種大柴胡里邊的生大黃那是會傷了他，我們不能為了解決實而造成了虛。具體到這個醫案，什么情況可以用大柴胡湯呢？初診的時候，如果患者有便秘，肝膽、腹痛，你用大柴胡湯是特別合適的。但是患者便干、肝膽脅肋脹痛的癥狀不明顯，用大柴胡湯就有種用一個錘子砸所有釘子的感覺。患者本質上其實是血分病，心血管的問題，你用大柴胡湯有點隔靴搔癢。大柴胡湯治的是陽明少陽合病，都屬于陽證，都不屬于血分的。你要按經脈分的話，病案至少是少陰、厥陰這樣的問題，所以不能光看證的，一定要看舌、脈、證，綜合而斷。所以，不是說你學了傷寒論學個10年，就覺得天下什么方子都得用傷寒?！秱摗返姆阶犹貏e好，這個沒有問題，不表示你就固步自封不學了，你沒有把這個問題看細。另外我插一句，我發現很多學中醫的人脾氣特別大，你看他看病的狀態，就是更高、更快、更強的那種節奏。這種狀態就是技術的狀態，技術演化的狀態，他把自己活成了一個iPhone手機了，中醫可不能是那種狀態，中醫要安全、穩妥、全面，我們要面對的生命是個復雜系統，千萬不能急。所以研究中醫不能急，不能說就學了幾個傷寒論的方子，就要打遍天下無敵手了，這樣就是一個愣頭青，這就還是按照更高、更快、更強的節奏在走，那不是中醫的狀態，生命演化不能這么演化。我舉個例子。我們皮肉割了一個很深的口子，然后你去醫院縫針，你說我年輕、我有錢，你這個肉明天就給我長好，這不可能，生命它演化它就在一周才拆線，這就是它客觀的規律，急不來的。既然我們談到了大柴胡湯這類傷寒方，那我在這里也談下我對傷寒方、溫病方的理解。我認為《傷寒論》里很多方子是用來治急癥、重癥的，就是人體的器官完全搞不定了，用一個詞講就是失代償期，這個時候可以用十棗湯、大承氣、大柴胡這樣的方子來幫你解決問題，這是沒問題的，很多用傷寒方的醫家，就用在大致急癥上。你看胡希恕、劉渡舟、日本醫家湯本求真、大塚敬節、矢數道明等等，這些人都會用于治一些大癥、急癥。歷代的很多傷寒大家，如陸九芝、許叔微等等都是用來治療大癥的，這沒問題。但是像很多心血管這類的疾病，它是更復雜的、更全身性的，我們需要更穩妥、更安全的方式來解決，溫病在這方面的治療思路是特別多的。甚至有一些急癥、重癥、大癥，比如昏迷、神昏譫語，這些也可以用溫病思路治療。但是我們始終需要注意葉天士所說四個字“透熱轉氣”。這是核心心法，非常非常重要。其實你現在應該能理解了，對于屬于失代償期的病癥，身體器官完全沒有作用時，我們可以用藥量相對較重，完全用藥把這個問題解決掉。對于一些復雜的、慢性的病，用藥量不要太重，這時候需要我們充分尊重生命本身的恢復能力，要幫助他慢慢去解決，這還是一個敬畏的問題。
京公網安備 11010502030827號
