作者：北京大學第一醫院耳鼻咽喉頭頸外科　肖水芳

來源：《中華醫學信息導報》2016年第6期

CPAP療效肯定且無創，但其不足之處在于較差的長期依從性，相當一部分患者因耐受不良而尋求其他治療方案，比如外科手術。外科手術的優勢在于依從性極佳，一旦接受成功率幾乎為100%，其效率與實施的術式相關。目前已在臨床應用的治療OSAHS的術式繁多，各類術式的臨床價值亦不同，不同的患者需要的術式亦不完全相同，筆者將對常見術式進行分類，并依據最新指南及建議介紹其應用指征及臨床價值。

兒童OSAHS手術

與成人OSAHS不同，兒童OSAHS的病因往往較為簡單，即由腺樣體或扁桃體肥大導致的上氣道的狹窄，因此腺樣體和/ 或扁桃體切除術至今仍是兒童OSAHS的一線治療方案，此類手術能明顯改善患兒的打鼾、嗜睡等主觀癥狀，亦具有良好的客觀有效率。此外，對于頜骨或顱面骨發育異常的患兒，頜骨手術或上頜骨快速擴弓的療效亦較肯定，但因創傷及并發癥風險相對較大，應慎重選擇。

成人OSAHS手術

（1）鼻腔手術：既往多項文獻已證明鼻阻是促進OSAHS發病及進展的重要生理因素，因此通過改善鼻通氣的鼻腔各類術式理論上可應用于OSAHS的治療。目前用于改善鼻通氣的術式較多，常見的包括鼻中隔矯正術、鼻息肉切除術、鼻竇開放術、下鼻甲消融術及鼻腔擴容術等。對于鼻腔術式治療OSAHS的臨床價值，既往相關文獻較多，結論并非完全一致。中國臺灣Li HY教授的團隊在總結了多項研究結果后發現：鼻腔手術后患者的主觀癥狀，如嗜睡、打鼾等均可明顯緩解，但客觀指標的改善有限，以睡眠暫停低通氣指數（AHI）作為標準，鼻腔手術的有效率僅為16.7%；因此，其認為單獨的鼻腔手術并不能作為OSAHS的有效治療手段。盡管如此，鼻腔手術仍有其重要的臨床價值，即作為CPAP的前期治療。Camacho M等人總結了多項研究的數據后發現，單獨的鼻腔手術可降低伴有鼻阻OSAHS患者CPAP的使用壓力，提高CPAP使用的舒適性，從而有助于改善CPAP的長期依從性。因此，對于有明顯鼻阻的患者，可建議其接受鼻腔手術后再嘗試佩戴呼吸機治療。

（2）腭咽部手術：Fujita S在1 98 1年將懸雍垂腭咽成型術（UPPP）應用于OSAHS的治療，而作為最早應用于OSAHS治療的術式，包括UPPP在內的腭咽部手術至今仍是OSAHS治療最常用的術式，同時也是爭議最大的術式，這是由此類手術的特點決定的。一方面腭咽部手術操作相對簡單、主觀療效肯定且并發癥相對較少，在部分患者中亦具有極佳的客觀療效，另一方面其整體客觀有效率偏低，UPPP的客觀有效率僅為40%——50%，這導致相當一部分患者在術后仍需要進一步治療。因此，部分學者認為此類手術不應作為OSAHS治療的常規手段。筆者則認為此類手術的價值被低估了，原因主要包括以下幾個方面：①其主觀療效肯定，且在緩解長期并發癥方面與CPAP并無差異；②其依從性極佳，一旦接受成功率幾乎為100%，遠高于CPAP；③部分腭咽部手術即使療效不佳，與鼻腔手術類似，可降低后續CPAP治療的壓力并提高使用的舒適性；④隨著對OSAHS病因研究的進展，我們有更多的手段可以篩選那些更有可能從手術中獲益的患者。因此，腭咽部手術未來仍將是OSAHS治療的重要方法之一。

（3）舌咽部手術：舌咽部術式的種類繁多，根據創傷的大小，從低到高的常見術式包括舌根射頻消融術、舌根懸吊術、頦舌肌前移術、舌骨懸吊術、經口舌中線部分切除術以及頸外入路舌部分切除術，手術的有效性與手術創傷的大小有關，創傷越大的術式其有效的可能性也越大。舌咽部手術極少單獨使用，往往與腭咽部手術相結合，大量的研究數據也證實了二者的結合有助于提高手術治療OSAHS的有效率。有統計顯示，過去十年舌咽部手術的應用越來越廣泛，盡管如此，目前并沒有一個特定的選擇術式的標準，不同舌咽部術式的選擇往往依賴于術者的經驗及小規模的研究數據，未來研究的重點應是不同術式的患者選擇及療效預測等。

（4）多水平手術：OSAHS患者睡眠時上氣道阻塞的部位往往不是單一的，因此部分患者病情的緩解可能需要上氣道不止一個部位的手術，即多水平手術，如腭咽部手術與舌咽部手術的結合。理論上來說，多水平手術的有效率要高于單水平手術，但由于其創傷也較大，帶來并發癥的潛在風險亦較高，因此在臨床中需在術前對患者進行詳細評估，篩選出適合多水平手術的患者。

（5）頜骨手術：頜骨手術主要包括上頜骨前移術、下頜骨前移術以及上下頜骨前移術，此類手術通過前移頜骨獲得較大的骨性氣道框架，在骨性框架擴大的同時，附著于骨面的軟組織亦同時前移并得到擴大的軟組織氣道容積。頜骨術式療效肯定，有效率可達90%以上，與CPAP幾乎相當，是OSAHS治療效果最佳的術式。此類手術適于不能耐受CPAP的重度OSAHS患者，亦可作為其他手術失敗后進一步治療的選擇，但局限之處在于創傷較大，部分患者亦很難接受手術帶來的面型改變，因此，除非是明顯頜骨后縮畸形的患者，頜骨術式一般不被建議作為治療的一線方案。

（6）氣管切開術：氣管切開術并不是OSAHS治療的常規方法，其治療原理與其他術式完全不同，即建立另一個通氣途徑，因此療效極為肯定，但因外形改變和對正常生理功能等影響很難被患者接受。最新的指南認為，此術式僅適于不能使用呼吸機及常規術式的患者，或者用于緊急情況搶救時。另一方面，在重癥OSAHS患者接受其他上氣道手術時，為預防術后出現上氣道意外導致的呼吸困難，氣管切開術亦可同步實施。

（7） 減重手術： 肥胖是OSAHS發生及發展的重要促進因素，而絕大多數肥胖患者很難通過行為治療減重，這也是肥胖OSAHS患者治療的巨大難點。在近10——20年，減重手術逐漸成為治療病態肥胖的一種有效方案，而2008年開始，美國國立衛生研究院正式將胃旁路手術列為治療包括OSAHS在內的一系列代謝相關疾病的方法之一。目前臨床應用的最常見的減重手術包括胃旁路手術、可調節式胃束帶手術以及胃袖狀切除術。Ashrafian H總結了減重手術與OSAHS的相關性，發現減重手術可明顯降低極度肥胖OSAHS患者的體質量指數（BMI），與此同時，患者的AHI值亦明顯下降，證實減重手術對肥胖OSAHS患者有切實的治療作用。目前臨床一般建議，對于極度肥胖（BMI≥35 kg/m2）的OSAHS患者，此類手術可作為治療的選擇之一。

（8）上氣道刺激器植入手術：上氣道肌肉順應性的增加亦是OSAHS的重要病因，上氣道刺激器的原理正是通過節律性地刺激舌下神經并引起頦舌肌收縮擴大上氣道實現的。植入器的主機位于右側2——4肋間水平的皮下，一端接受電極位于右側第四肋間，可感受探測呼吸運動，另一端刺激電極刺激舌下神經主干。StrolloP等人的小組完成一個包含126例對象的研究，證實此類設備的植入能明顯緩解OSAHS患者的客觀及主觀病情嚴重程度，且患者依從性良好。盡管當前尚未大規模應用于臨床，但是此手術未來會有較好的應用前景。

小結

外科手術仍是OSAHS治療的重要手段，應用于臨床的外科術式繁多，每種均有其優勢及相對不足之處，根據患者的特點選擇適合的最佳方案亦是睡眠外科醫師的重要職責。由于O S A H S 是一種慢性疾病，其治療亦是長期甚至終生的，這點亦適于外科治療。因此，在患者接受手術治療后，亦應對其進行隨訪，了解其預后及相關術式的長期療效，有助于OSAHS患者獲得更佳的治療效果。