某天值班，師妹正翻看一位老年患者的 CT 片。不一會兒，師妹皺著眉頭說：「這個患者突發(fā)呼吸困難， CT 表現(xiàn)是肺水腫，可這個肺水腫是心源性還是非心源性？判斷起來有點(diǎn)難啊。」「臨床遇到以急性呼吸困難，CT 提示肺水腫為主要表現(xiàn)的病例，通常依據(jù) 4 點(diǎn)判斷是否為心源性：
有無基礎(chǔ)心臟病史、心臟體征、肺部啰音性質(zhì)、BNP ＞500 pg/mL。」
師妹聽了直搖頭：「師兄你看，這個病人是個『四不像』。」青年男性，因確診淋巴瘤入院化療，平素體健。化療后第 5 天突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難和發(fā)熱，立即復(fù)查多項(xiàng)指標(biāo)。腎功能較入院時明顯惡化（肌酐 400 多），感染指標(biāo)都很高（白細(xì)胞 2 萬 5，PCT 30 多，BNP 2231），可患者目前合并腎功能衰竭和嚴(yán)重感染，BNP 對心衰的診斷意義也大打折扣。確實(shí)，很多時候單從病史、體征很難判斷患者肺水腫是否為心源性，此時就要從肺 CT 中尋找鑒別診斷的蛛絲馬跡。
- 心源性肺水腫：當(dāng)心力衰竭發(fā)生時，由于肺動脈壓力升高導(dǎo)致肺毛細(xì)血管靜水壓升高，繼而導(dǎo)致肺組織的滲出增多，形成肺淤血甚至肺水腫。
- 非心源性肺水腫：由各類損傷因素直接損傷毛細(xì)血管壁導(dǎo)致肺毛細(xì)血管通透性增加所致。
由此可以歸納出，兩種肺水腫在 CT 上的鑒別要點(diǎn)有 2 個細(xì)節(jié)：（2）是否有由此引發(fā)的肺淤血相關(guān)表現(xiàn)，典型表現(xiàn)如下：
師妹聽了，一臉懵懂：「師兄能不能結(jié)合著片子講一下，更形象。」圖 1 心源性肺水腫典型表現(xiàn)：肺紋理重新分布圖 1A 為正常胸片，B 為一心衰患者胸片。圖 1B 為典型間質(zhì)性肺水腫表現(xiàn)：肺上野和外帶肺紋理顯著增多，并可見 Kerley 線（細(xì)白箭指示）。圖 1D 患者為急性左心衰患者，與治療后癥狀緩解時相比（圖 1C），其近胸膜處肺紋理顯著增多，左肺可見彌漫性滲出，并可見雙側(cè)胸腔積液。在 X 片還是 CT 上，我們都可以看到心力衰竭引起肺靜脈壓力增高典型表現(xiàn)。生理狀態(tài)下，由于重力原因，中下肺靜脈中的血液會明顯多于上肺，影像表現(xiàn)為：肺紋理以中下肺明顯，上肺較為稀疏。心衰發(fā)生時，由于肺動脈壓力升高，肺淤血加重，肺紋理會重新分布，表現(xiàn)為：上中下肺紋理分布無明顯差異，上肺紋理較無心衰時明顯增多。由于肺靜脈充盈更明顯，本來肺紋理顯示不清楚的肺外帶紋理也會增多。而且，由于肺毛細(xì)血管靜水壓增高，液體向肺泡滲出增加，肺紋理也會變得模糊。正常肺血管和支氣管邊緣光滑銳利，心衰發(fā)生后，由于支氣管壁及其周圍淤血水腫。故在 CT 上可表現(xiàn)為支氣管壁增厚，支氣管血管束與相鄰非組織的界面變得不清楚，形成所謂界面征或袖套征。圖 2A1 為正常肺組織 CT 成像，圖 2A2 所示為同一患者發(fā)生心力衰竭后復(fù)查，同一部位支氣管血管束明顯增粗（白細(xì)箭），同側(cè)可見少量胸腔積液（黑曲箭）。圖 2B、C 可見更加明顯的支氣管壁增粗，形成明顯的袖套樣改變（圖 2B 白細(xì)箭，圖 2C 黑粗箭），圖 2C 中可見明顯的小葉間隔增寬。圖 3 心源性肺水腫典型表現(xiàn)：小葉間隔影像學(xué)上所說的肺小葉是多指次級肺小葉（圖 3A），是肺結(jié)構(gòu)的最小獨(dú)立單位，以結(jié)締組織間隔為邊緣，由小的小葉細(xì)支氣管和肺動脈支配，是解釋 HRCT 表現(xiàn)的關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)。圖 3B1 中白箭所指即為小葉間隔。圖 4 心源性肺水腫典型表現(xiàn)：小葉間隔增厚心衰發(fā)生后，由于構(gòu)成小葉間隔的間隔靜脈和淋巴管回流不暢，小葉間隔厚度增加（對比同一層面，圖 3B2 中的小葉間隔明顯增厚），這也就是胸片 kerleyB 線的形成原理（圖 4A）。圖 4B/C/D 所示即是 CT 圖像上心衰引起的小葉間隔增厚的典型征象。同理，心衰發(fā)生后，患者的 CT 表現(xiàn)上也常可出現(xiàn)胸膜葉間裂的增厚和模糊（圖 5）。圖 5 心源性肺水腫典型表現(xiàn)：胸膜葉間裂的增厚和模糊圖 5A、B、C 均為心力衰竭患者的胸部 CT 顯像，均可見葉間裂明顯增粗、模糊。肺水腫在 CT 上的典型表現(xiàn)為彌漫性、邊界不清的磨玻璃樣表現(xiàn)。（1）心源性肺水腫發(fā)生時，在同一水平面上越接近左心房，肺血管內(nèi)靜水壓越高，故而肺水腫在心臟周圍更明顯，即中心 > 外周，形成 X 片上大家所熟悉的蝶形影樣表現(xiàn)，而在 CT 上這一征象也被有的教科書稱之為蝙蝠翼樣改變。（2）非心源性肺水腫的發(fā)生：主要由于肺泡膜-毛細(xì)血管壁的直接損傷所致，故而越接近外周，損傷越多越嚴(yán)重，肺泡滲出也越明顯，故非心源性肺水腫外周 > 中心。圖 6 心源性肺水腫典型表現(xiàn)：蝶形影/蝙蝠翼樣表現(xiàn)圖 6A 顯示的是肺水腫患者的普通胸片，可見雙肺紋理明顯增多，以肺門為中心的彌漫性滲出影。近胸膜處不明顯，即蝶形滲出，中心大于外周。圖 6B 為肺水腫患者的 CT 顯像，同樣表現(xiàn)為中心大于外周的彌漫滲出，稱之為蝙蝠翼征。圖 6C 可見雙肺彌漫廣泛滲出，但近胸膜處滲出影明顯多于肺門周圍，即外周大于中心，該片為過量使用可卡因?qū)е录毙苑嗡[。比如心臟擴(kuò)大、冠脈鈣化等。這個就略過吧，相信你的基本功！面對一個 CT 提示肺水腫的患者，如能發(fā)現(xiàn)上述 5 點(diǎn)表現(xiàn)，則傾向于心源性肺水腫。當(dāng)然，心源性肺水腫的特點(diǎn)并不僅僅限于該五點(diǎn)，有文獻(xiàn)報告，縱膈淋巴結(jié)輕度增大、縱膈脂肪減少 60% 以上等也支持心源性肺水腫的 CT 診斷。筆者畢竟不是專業(yè)搞影像的，所以這方面你還可以再請教一下影像科前輩。
京公網(wǎng)安備 11010502030827號
