上周一個67歲的女患者看我的門診，自訴最近血壓不穩，忽高忽低，最高時達200/120mmHg，用藥也控制不住。頭痛、頭暈，沒有心慌、氣短、胸悶、水腫等表現。她的母親有高血壓。41年前她26歲懷孕時發現高血壓，當時沒有水腫和蛋白尿。產后血壓仍高，但未在意，沒有用藥治療。20年前出現頭痛開始用藥，但三天打魚兩天曬網，先后用復方降壓片、牛黃降壓片、硝苯地平緩釋片等，都是單一用藥，一種不行換另一種，但也只能將高壓控制在180mmHg上下。而且總是頭痛，經常吃腦寧。四年前開始用拜新同口服，每日一片，血壓維持在160/110mmHg上下。這些年從未做過體檢。我給她量血壓，170/120mmHg，給她開了絡活喜+代文，每天各一粒。因她有夜尿增多現象，于是給她做了腎臟相關檢查。尿檢示尿中有微量蛋白，彩超示左腎嚴重萎縮。分腎功能檢查示，右腎功能正常，左腎已經沒有功能。CT血管造影示，左腎動脈起始段重度狹窄。診斷：缺血性腎臟病，動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄，腎萎縮，腎血管性高血壓。今天復診，血壓仍高160/100mmHg，囑其絡活喜加倍，一周后復查。推測她的疾病是這樣發展的：長期的高血壓導致腎動脈粥樣硬化、狹窄，后者導致腎臟缺血萎縮。目前全身動脈硬化越來越多，腎動脈硬化狹窄也很常見。不像心臟的冠狀動脈缺血引起心絞痛，也不像腦動脈缺血引起頭痛，腎動脈缺血沒有任何疼痛，甚至也沒有其他不舒服，所以常常被忽略。這也是這位患者直到一側腎臟嚴重萎縮了才發現的原因。腎動脈狹窄缺血的直接后果是導致那一側腎臟萎縮喪失功能。但是，腎臟也不是個省油的燈，腎動脈狹窄后流經腎臟的血液減少，腎臟就會大量的分泌腎素導致血壓明顯升高，這種情況稱腎血管性高血壓。其特點是，經常居高不下，有時波動較大，就像這位患者一樣。不要小看腎血管性高血壓，如果不控制，它還會導致另一側腎臟損傷，而且引發冠心病和腦血管病，甚至因為心、腦血管疾病死亡。這個病人的左腎已經失去功能，即使支架血管再通也失去意義。治療的目的是保護另一側腎功能，防止心腦血管并發癥，控制血壓是核心治療，最后將血壓控制在130/80mmHg以下。但是，腎血管性高血壓非常難控制，應該聯合使用降壓藥，而且劑量是常規劑量的2-4倍。
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