作為呼吸科醫(yī)師，聽診器必不可少，聽診更是一項最最基本的診斷方法。但最基本的往往又是最難掌握的。

今天，筆者想跟大家分享：如何鑒別肺部啰音。啰音是呼吸音以外的附加音，正常情況下是不存在的。也就是說，啰音并不是呼吸音發(fā)生了變異，它反映了一種異常情況。

總得來講，肺部啰音分兩個大類：濕啰音、干啰音。它們的不同之處究竟在哪兒，又該如何鑒別呢？

在正式聊啰音鑒別之前，我們必須先搞懂兩個問題：正常呼吸音如何分布？肺部呼吸音聽診的順序。

基本點弄懂了，我們就可以談?wù)劗惓：粑舻脑\斷了。

1. 正常情況下，呼吸音如何分布？

圖 1 呼吸音分布圖（來源：第八版診斷學(xué)）

按上圖 1、2、3 的順序，順著支氣管樹的解剖走行，我們可以依次聽到：支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音。

2. 肺部呼吸音聽診的順序 

取體位：坐位。

聽診順序：從肺尖部開始，自上而下，依次前胸壁、側(cè)胸壁、背部。

注意事項：聽診前胸壁時沿鎖骨中線和腋前線、側(cè)胸壁時沿腋中線和腋后線、背部當(dāng)然沿肩胛線啦。

總體順序原則：自上而下，逐一肋間進(jìn)行聽診，上下左右對比著聽。

臨床小技巧：聽診時，可囑病人作深呼吸動作然后立即聽診，這樣更容易察覺異常。

1. 濕啰音的產(chǎn)生機(jī)制

有兩種可能：

• 氣體沖破呼吸道內(nèi)分泌物（如膿液、痰液、粘液、滲出液），從而形成的水泡破裂音。

• 吸氣時小支氣管突然被大量氣體填充，堵塞小支氣管的分泌物被重新張開。

2. 濕啰音的聲音特點

• 斷續(xù)又短暫，常常一次性連續(xù)多個出現(xiàn)，吸氣末更明顯。

• 部位恒定、性質(zhì)穩(wěn)。

• 咳嗽后能減輕或者消失。

3. 濕啰音的分類

濕啰音可按強(qiáng)度而分為：響亮性、非響亮性。

但臨床上，我們更常聽到的是按「呼吸道直徑和滲出物的量」的分類：粗濕啰音、中濕啰音、細(xì)濕啰音、捻發(fā)音。

圖 2 濕啰音特點（來源：第八版診斷學(xué)）

發(fā)生時機(jī)：多發(fā)生在吸氣早期。

發(fā)生部位：氣管、主支氣管、空洞部位。

見于哪些疾?。褐U(kuò)、肺水腫、肺結(jié)核空洞、肺膿腫空洞等。

值得一提的是，某些患者因為無力將過多的分泌物排出體外，因此聽診時會聽到明顯聲響，不用聽診器就可以聽見，這就是痰鳴音。

發(fā)生時機(jī)：多在吸氣中期。

見于哪些疾?。褐夤苎住⒅夤芊窝椎?。

發(fā)生時機(jī)：多在吸氣后期

見于哪些疾?。杭?xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血、肺梗死。

與在耳邊用手指搓一束頭發(fā)時所發(fā)出的聲音極其相似

發(fā)生時機(jī)：多在吸氣終末期聽到

常見于哪些疾?。杭?xì)支氣管炎、肺泡炎癥等。

4. 濕啰音的臨床意義

在了解完濕啰音的分類及特點后，我們需要思考：濕啰音的臨床意義有哪些？

• 局限性的濕啰音，往往提示局部的病變，如肺結(jié)核、大葉性肺炎等。

• 雙側(cè)肺底濕啰音，則提示是心衰所致肺部淤血。

• 兩側(cè)肺野滿布濕啰音，應(yīng)該想到急性肺水腫，或嚴(yán)重的支氣管肺炎。

1. 干啰音產(chǎn)生機(jī)制

兩個字概括：湍流。氣管、支氣管、細(xì)支氣管由于某些原因狹窄，氣流再通過時阻力就大了，以至于發(fā)生湍流。

這種情況下，支氣管內(nèi)是沒有過多分泌物的，這與濕啰音明顯不同。

2. 干啰音的聲音特點

• 持續(xù)時間較長；

• 音調(diào)高；

• 整個呼吸過程均可聞及（呼氣相更明顯）；

• 強(qiáng)度、性質(zhì)、部位均易發(fā)生變化。

你一定聽說過喘鳴吧？其實喘鳴本質(zhì)上就是一種干啰音，只不過它發(fā)生在主支氣管以上大氣道，不用聽診器就可聽見。

3. 干啰音分類

根據(jù)音調(diào)高低可分為：高調(diào)、低調(diào)干啰音。

為什么會有低調(diào)和高調(diào)的區(qū)別呢？

由于支氣管直徑不一樣，同等氣流下阻力也會不同。所以，低調(diào)干啰音多發(fā)生在直徑較大的支氣管。高調(diào)干啰音，發(fā)生的支氣管直徑就較小。

圖 3 干啰音特點（來源：第八版診斷學(xué)）

4. 干啰音的臨床意義

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