急性胰腺炎病死率高，患者往往會伴有其他器官的功能改變，20％- 30%的患者臨床經(jīng)過兇險。總體病死率為5％-10%。單從急診表現(xiàn)癥狀，很容易與其他消化疾病混淆。

• 上腹部腹痛，常向背部放射。多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性。少數(shù)無腹痛，可伴有惡心、嘔吐。

• 發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。

• 輕癥者僅表現(xiàn)為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水、GreyTurner征、CUllen征。少數(shù)患者因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓．脾臟腫大。

• 輕度AP(mild acute pancreatitis，MAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在 1- 2周內(nèi)恢復(fù)．病死率極低。

• 中度AP(moderately severe acutepancreatltls，MSAP）具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，伴有一過性的器官功能衰竭(48 h內(nèi)可自行恢復(fù))，或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭(48 h內(nèi)不能自行恢復(fù))。

• 重度AP(severe acute pancreatitis，SAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變．須伴有持續(xù)的器官功能衰竭(持續(xù)48 h 以上、不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個或多個臟器)，sAP病死死較高，36％-50％如后期合并感染則病死率極高。

• MSAP：由2003年版《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》”中定義的SAP中劃分出來．符合原“SAP”的條件。但不伴有持續(xù)的器官功能衰竭。  

糾正水、電解質(zhì)紊亂，防止局部及全身并發(fā)癥出現(xiàn)。

觀察內(nèi)容包括血、尿、凝血常規(guī)測定，糞便隱血、腎功能、肝功能測定，血沉、血鈣測定，心電監(jiān)護，血壓監(jiān)測，血氣分析，血清電解質(zhì)測定，胸部X線攝片，中心靜脈壓測定，動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。

• 早期液體復(fù)蘇

一經(jīng)診斷，立即開始進行控制性液體復(fù)蘇。整個過程分兩個階段，快速擴容和調(diào)整體內(nèi)液體分布，必要時使用血管活性藥物。

• 急性肺損傷 注意保證供氧

SAP發(fā)生急性肺損傷時給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持氧飽和度95%以上，要動態(tài)監(jiān)測患者血氣分析結(jié)果，當(dāng)進展至ARDS時，處理包括機械通氣和大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，有條件時行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。

• 急性腎衰竭 注意觀測血流動力學(xué)參數(shù)

治療急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學(xué)參數(shù)，必要時透析，持續(xù)性腎臟替代療法的指征是：伴急性腎功能衰竭，或尿量≤0.5ml /kg/ h ；早期伴2個或2個以上器官功能障礙；SIRS伴心動過速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯；伴嚴重水電解質(zhì)紊亂；伴胰性腦病。可聯(lián)合持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過和持續(xù)性血漿濾過吸附 2種模式。

• 肝功能異常如何采取支持療法？

出現(xiàn)肝功能異常時可予以保肝藥物，彌散性血管內(nèi)凝血時可使用肝素，上消化道出血可使用質(zhì)子泵抑制劑。

在治療的過程中，還應(yīng)特別注意維護腸道功能，需要密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化，及早給予促腸道動力藥物，盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。

• 生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，對于預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎也有積極作用。

• H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌．還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

• 蛋白酶抑制劑(烏司他丁、加貝酯)能夠廣泛抑制與AP發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥．主張早期足量應(yīng)用。

MAP患者只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。MSAP或SAP患者常先施行腸外營養(yǎng)，待患者胃腸動力能夠耐受，及早(發(fā)病48 h內(nèi))實施腸內(nèi)營養(yǎng)。

對于高脂血癥患者．應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補充。進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、TBil、血清A1h水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價機體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。

膽源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循“降階梯”策略，選擇抗菌譜為針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障的藥物。

推薦方案：碳青霉烯類；青霉素+內(nèi)酰胺酶抑制劑；第三代頭孢菌素+抗厭氧菌；喹諾酮+抗厭氧菌，療程為7 -14d。特殊情況下可延長應(yīng)用時間，要注意真菌感染的診斷。臨床上無法用細菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，應(yīng)考慮到真菌感染的可能。

大多數(shù)APFC和ANC可在發(fā)病后數(shù)周內(nèi)自行消失，無需干預(yù)，僅在合并感染時才有穿刺引流的指征。無菌的假性囊腫及WON大多數(shù)可自行吸收，少數(shù)直徑>6 cm 且有壓迫現(xiàn)象等臨床表現(xiàn)，或持續(xù)觀察見直徑增大，或出現(xiàn)感染癥狀時可予微創(chuàng)引流治療。胰周膿腫和(或)感染首選穿刺引流，引流效果差則進一步行外科手術(shù)，外科手術(shù)為相對適應(yīng)證。

SIRS早期應(yīng)用烏司他丁或糖皮質(zhì)激索。CRRT能很好地清除血液中的炎性介質(zhì)，同時調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)平衡。因而推薦早期用于AP并發(fā)的SIRS；并有逐漸取代腹腔灌洗治療的趨勢；菌血癥或膿毒癥者應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果調(diào)整抗生素，要由廣譜抗生素過渡至使用窄譜抗生素．要足量足療程使用。SAP合并ACS（腹腔間隔室綜合征）者，應(yīng)采取積極的救治措施，除合理的液體治療、抗炎藥物的使用之外．還可使用血液濾過、微創(chuàng)減壓及開腹減壓術(shù)等。

在AP早期階段，除因嚴重的ACS（腹腔間隔室綜合征），均不建議外科手術(shù)治療。在AP后期階段，若合并胰腺膿腫和(或)感染，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

• 患者疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛。在嚴密觀察病情下可注射鹽酸哌替啶（度杜冷）。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、消旋山莨菪堿。

• 免疫增強制劑和血管活性物質(zhì)如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑等，可考慮在SAP中選擇性應(yīng)用。

• 益生菌可調(diào)節(jié)腸道免疫和糾正腸道內(nèi)菌群失調(diào)，從而重建腸道微生態(tài)平衡，但目前對SAP患者是否應(yīng)該使用益生菌治療尚存爭議。