【一般資料】

患者男，31歲

【現(xiàn)病史】

2013年9月29日在潮濕、臟亂閣樓中睡覺時(shí)因不明原因起火燒傷。傷后30 min被救出急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予輸液2 000 mL（補(bǔ)液方案不詳），留置尿管導(dǎo)出醬油樣尿液。

傷后2 h轉(zhuǎn)入筆者單位，

【體格檢查】

體溫37.2℃、脈搏120次/min、呼吸頻率24次/min、血壓88/58 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），經(jīng)皮血氧飽和度0.9。患者意識(shí)清楚，精神差；聲音嘶啞，痰中帶有炭末。胸、腹及四肢燒傷創(chuàng)面表皮脫落，基底蒼白、質(zhì)硬，且四肢腫脹明顯，肢端濕冷，遠(yuǎn)端血運(yùn)欠佳；背、臀部燒傷創(chuàng)面呈皮革樣改變，可見栓塞毛細(xì)血管網(wǎng)。胸、腹部還伴有多處皮膚軟組織挫裂傷，達(dá)皮下脂肪層。

【輔助檢查】

檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)62.71×109/L、中性粒細(xì)胞0.90、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)6.33×1012/L、Hb 185 g/L，pH值7.133、PaO2 8.17 kPa、PaCO2 5.3 kPa、SaO2 0.856，胸部X線片示無異常。

【初步診斷】

（1）頭面頸、軀干及四肢火焰燒傷，總面積65%TBSA，其中深Ⅱ度5%、Ⅲ度60%TBSA。（2）低血容量性休克。（3）中度吸入性損傷。（4）全身多處皮膚軟組織挫裂傷。

【治療經(jīng)過】

入院后立即為患者補(bǔ)液抗休克，行氣管切開+全身清創(chuàng)+皮膚挫裂傷縫合術(shù)，術(shù)后予呼吸機(jī)輔助呼吸，經(jīng)皮血氧飽和度升至1.0。同時(shí)予抗感染、營養(yǎng)及重要臟器支持、臥懸浮床等治療。傷后3 d，患者平穩(wěn)度過休克期，予靜脈滴注亞胺培南、萬古霉素并口服氟康唑抗感染。傷后4 d，行右上肢、左小腿、右大腿切痂后以頭部刃厚皮、異體皮（北京桀亞萊福生物技術(shù)有限責(zé)任公司，下同）修復(fù)，患者術(shù)后伴反復(fù)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.8℃。胸部X線片示右下肺輕度感染。

傷后11 d，行胸部、腹部、左上肢、左大腿及右小腿切痂后以左小腿、右大腿刃厚皮+異體皮修復(fù)，患者術(shù)后體溫最高達(dá)39.0℃。傷后14 d，患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、煩躁、氣促、肌顫、譫語癥狀，四肢刨面見較多黃綠色分泌物。

檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.61×109/L、血小板計(jì)數(shù)40×109/L，尿紅細(xì)胞115個(gè)/μL，大便常規(guī)正常，降鈣素原3.12 ng/mL，超敏C反應(yīng)蛋白267 mg/L，G試驗(yàn)（-），尿微生物培養(yǎng)無真菌生長，pH值7.262、PaO2 7.81 kPa、PaCO2 5.5 kPa，胸部x線片示右肺感染較前進(jìn)展且左肺新發(fā)感染，痰液、創(chuàng)面分泌物微生物培養(yǎng)結(jié)果為泛耐藥銅綠假單胞菌，懷疑為創(chuàng)面膿毒癥、ARDS。

根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，停用亞胺培南、萬古霉素并改用靜脈滴注左氧氟沙星、替考拉寧及氟康唑，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，同時(shí)行鎮(zhèn)靜、解痙、應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子等治療，四肢創(chuàng)面予100 g/L磺胺嘧啶銀乳膏外涂暴露。患者發(fā)熱情況緩解，但仍有低熱；意識(shí)清楚，無煩躁或肌顫。

傷后25 d，行背部、雙臀部切痂后以異體皮修復(fù)，術(shù)中分離焦痂至脂肪層，見右側(cè)背部、腋下較多散在皂化脂肪、豆渣樣霉斑及黑褐色壞死灶，累及深筋膜層（術(shù)中留取壞死組織行微生物培養(yǎng)），懷疑局部真菌感染。

清除肉眼可見病灶（深至肌膜層），用體積分?jǐn)?shù)3%過氧化氫、生理鹽水、5 g/L碘伏、生理鹽水依次充分沖洗，創(chuàng)面覆蓋用5 g/L碘伏浸潤的異體皮。術(shù)后患者體溫最高達(dá)40.0℃，伴嗜睡、煩躁、氣促、譫語。胸部X線片示雙肺感染較前進(jìn)展，懷疑為ARDS。

4 d后微生物培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為毛霉菌。檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.02×109/L，中性粒細(xì)胞0.84，降鈣素原15.69 ng/mL，G試驗(yàn)（-），大、小便常規(guī)正常，血液微生物培養(yǎng)結(jié)果為白色念珠菌。

在醫(yī)院未能購得兩性霉素B前，緊急使用靜脈滴注伏立康唑聯(lián)合亞胺培南、利奈唑胺進(jìn)行抗真菌治療，患者高熱及精神癥狀無明顯改善。傷后32 d，背部換藥時(shí)去除異體皮，見基底較多類似霉斑斑點(diǎn)及壞死灶，遂清除軀干所有異體皮，見病變范圍擴(kuò)散至整個(gè)背部及右側(cè)前胸，清除肉眼可見霉斑、壞死灶并留取部分壞死組織送微生物培養(yǎng)及病理檢查。5 g/L碘伏、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，硝酸咪康唑、100 g/L磺胺嘧啶銀乳膏外涂半暴露。傷后36 d，微生物培養(yǎng)結(jié)果為熱帶念珠菌、毛霉菌，病理檢查未見明確真菌或孢子，確診為毛霉菌感染。

檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.85×109/L，中性粒細(xì)胞0.86，降鈣素原2.60 ng/mL，超敏c反應(yīng)蛋白檢測值已超門診檢測儀器上限值200 mg/L，G試驗(yàn)（-），大、小便常規(guī)正常。當(dāng)日即加用兩性霉素B靜脈注射，由5 mg/d開始，逐日加量5～10 mg，至100 mg/d維持用藥，用藥前肌內(nèi)注射25 mg異丙嗪及靜脈注射5～10 mg地塞米松減輕血管刺激及全身炎癥反應(yīng)。同時(shí)軀干創(chuàng)面每天換藥，清除創(chuàng)面肉眼可見霉斑，予兩性霉素B配置溶液（10 mg兩性霉素B加入100 mL生理鹽水中，下同）沖洗、濕敷。同時(shí)行糾正代謝性酸中毒、血糖控制，加強(qiáng)營養(yǎng)及臟器功能支持、肌內(nèi)注射Ig等治療。

傷后40 d，患者發(fā)熱情況緩解，但仍有低熱，精神癥狀及其他全身狀況稍好轉(zhuǎn)，行胸部、腹部、背部清創(chuàng)術(shù)，以患者弟弟提供的左大腿刃厚皮+患者頭部、下腹部刃厚皮混合移植修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后予靜脈注射100 mg兩性霉素B，并用兩性霉素B配制溶液沖洗軀干，每日換藥清除壞死移植皮片及霉斑病灶。

傷后46 d，患者創(chuàng)面霉斑病灶消失，發(fā)熱及全身狀況明顯好轉(zhuǎn)。檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.92×109/L，降鈣素原4.50 ng/mL，超敏C反應(yīng)蛋白247 mg/L，G試驗(yàn)238 pg/mL，肝、腎功能未見異常，創(chuàng)面組織及血液微生物培養(yǎng)未見真菌。當(dāng)日行胸部、背部清創(chuàng)術(shù)，以左上、下肢刃厚皮修復(fù)創(chuàng)面。

術(shù)后停用伏立康唑（已與兩性霉素B聯(lián)合用藥10 d）。使用兩性霉素B 21 d后，由100 mg/d開始，逐日減量10～20 mg，至30 mg/d停用，改為靜脈滴注氟康唑繼續(xù)治療。在兩性霉素B用量小于60 mg/d治療期間，患者出現(xiàn)過1次氣促、2次血壓驟降、2次左眼視力模糊，但歷時(shí)短暫，經(jīng)對(duì)癥治療即刻緩解。傷后3個(gè)月，患者創(chuàng)面全部愈合出院。隨訪3個(gè)月，未見真菌感染復(fù)發(fā)。