【一般資料】

女，22歲，未婚。

【主訴】

因突發(fā)下腹部疼痛12小時入院。

【現(xiàn)病史】

12小時前進食后突然出現(xiàn)下腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無腰背部疼痛、黃疸、發(fā)熱、反酸、嘔血、腹脹、柏油樣便。發(fā)病后即就診于當?shù)刂嗅t(yī)院，給予對癥治療(具體用藥不詳)，腹痛加重，1小時后轉(zhuǎn)至某三級醫(yī)院。在該院查血白細胞9.30×10 /L，中性粒細胞0.427，紅細胞4.19×10/L，血紅蛋白119 g/L，血小板216×10/L。腹部x線透視示：兩側(cè)膈下未見游離氣體，下腹部見少量腸管積氣影，無明顯擴張，未見明確液氣平。膀胱內(nèi)灌注生理鹽水后行腹部B超檢查示：子宮后方可見15 mm的液性暗區(qū)，余未見異常。請婦產(chǎn)科醫(yī)師會診排除婦科疾患，建議對癥治療觀察病情變化。予補液、抗感染治療，先后予鹽酸山莨菪堿10 mg、哌替啶75 mg肌內(nèi)注射，腹痛未緩解，于發(fā)病后l2小時轉(zhuǎn)入我院?；颊咂剿伢w健，1個月前行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后20天有同房史，月經(jīng)未來潮。發(fā)病后肛門有排氣，未排便。

【查體】

體溫36．9℃，脈搏80／min，呼吸18／min，血壓100／60 mmHg。急性病容，不敢平臥，查體不合作。心肺聽診未聞及異常，腹部平坦，腹軟，未見胃腸型及蠕動波，全腹均有壓痛，以左下腹及臍下明顯，未觸及明顯包塊，無反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，墨菲征(．4-)，肝區(qū)叩擊痛(一)，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音(一)，腸鳴音減弱。婦科檢查：子宮體及左側(cè)附件壓痛明顯，宮頸舉痛。

診斷性腹腔穿刺未抽出滲出液。尿常規(guī)提示紅細胞(2+)，尿絨毛膜促性腺激素(一)，復查血自細胞14.8×10 ／L，中性粒細胞0.84，紅細胞3.37×10 /L，血紅蛋白101 s/L，血小板223×10 /L。

以下是群內(nèi)醫(yī)生們的診斷

 “宮外孕？”

“ 盆腔積液？”

“不排除急性闌尾炎、盆腔炎、附件炎？”

 “特發(fā)性腹膜炎？”

“ 婦科急腹癥？”

“泌尿系結(jié)石？”

“腸扭轉(zhuǎn)？”

【初步診斷】

人工流產(chǎn)術(shù)后

腹痛原因待查：盆腔積液?宮體炎?子宮穿孔?

泌尿系統(tǒng)結(jié)石

【診治過程】

行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見距十二指腸懸韌帶20 cm處有約1 m長回腸從空腸系膜根部裂孔疝入，并順時針方向扭轉(zhuǎn)270。；未觸及腸系膜動脈搏動，近端腸管擴張，遠端腸管空虛，擴大裂孔松解還納疝入腸段后仍未觸及腸系膜動脈搏動，先后采取腸系膜根部注射0．25％普魯卡因、溫鹽水紗布熱敷腸管等方法，腸管無蠕動，仍未觸及腸系膜動脈搏動，確認腸管壞死，行腸部分切除術(shù)及腸吻合術(shù)。術(shù)后診斷：腸系膜裂孔疝并腸扭轉(zhuǎn)致腸壞死。術(shù)后14天痊愈出院。

【病例分析】

1. 急腹癥是以急性腹痛為突出表現(xiàn)的急性腹腔內(nèi)臟器病變，是臨床最常見急癥之一，發(fā)病率約占急診科就診總?cè)藬?shù)的25％，由于病因復雜，表現(xiàn)多樣，特別是患病早期者，診斷相當困難，是臨床上最易誤診的疾病之一。因此，必須持科學的、實事求是的態(tài)度，客觀全面地掌握病情資料，避免主觀片面性，善于分析各種檢查結(jié)果，“去粗取精、去偽存真，以獲正確診斷”。急腹癥病因復雜，腹腔、心肺、婦產(chǎn)科及全身疾病均可以急性腹痛為主要表現(xiàn)，由于個體腹部器官位置改變，疼痛敏感程度不同及疼痛定位不明確等因素，使診斷和鑒別診斷較困難。本例由于過度疑及婦產(chǎn)科疾病，干擾了對疾病的正確判斷。

2. 診治教訓 ①要注意密切觀察變化：我們對疾病的認識受疾病客觀發(fā)展過程及表現(xiàn)程序的限制，所以必須連續(xù)觀察病情變化。本例應(yīng)用山莨菪堿后腹痛未緩解時就應(yīng)提高警惕，若能及時復查x線腹透、血常規(guī)，就可能盡早明確診斷，避免發(fā)生腸壞死。②了解疾病的不典型表現(xiàn)：急腹癥是一個多變的過程，同一疾病在不同條件下表現(xiàn)會有差異，不一定都符合書本上的典型描述，臨床醫(yī)生不能故步自封，僅滿足于書本上的知識，對任何疑點和不能解釋的問題，都應(yīng)當作新課題進行探索，必要時請上級醫(yī)師會診。本例尿紅細胞(2+)，顯然是導尿引起的尿道損傷，并非尿路結(jié)石引起。

本例臨床表現(xiàn)雖不典型，但患者不敢平臥，腹痛以左下腹及臍下為甚，腸鳴音減弱，腹部x線透視見少量積氣影，陰道后穹隆穿抽出血性滲出液，應(yīng)想到腸扭轉(zhuǎn)的可能。

3. 治療策略： 在未明確診斷之前，應(yīng)密切觀察病情變化，及時預防性應(yīng)用抗生素，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，補充維生素和葡萄糖，提高機體抵抗力，避免輕易應(yīng)用止痛劑影響病情觀察，應(yīng)及時行相關(guān)檢查明確診斷。部分急腹癥患者病情可在短時間內(nèi)急劇惡化，甚至死亡，故應(yīng)在短時間內(nèi)糾正臟器的病理狀態(tài)，緊急情況下，只要有明確的手術(shù)指征，即使診斷尚不明確，也應(yīng)立即剖腹探查 。本例因腸系膜裂孔疝并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)致腸壞死，文獻報道甚少，對此臨床應(yīng)予以重視。