病史及診斷

        病史

        主訴患者男，62歲，主因“肛周濕疹樣皮損10余年，發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝腫物3月余，便血2周”于2015年3月26日入我院。

        現(xiàn)病史患者2005年發(fā)現(xiàn)左側(cè)肛周皮膚濕疹樣病變，伴瘙癢，病變范圍2~3cm，外院診斷“濕疹”，予"“局部涂藥”療效不佳，病變逐漸增大，未予重視。

        2014年12月，發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝黃豆大小腫物，伴發(fā)熱，最高38℃，外院診斷“淋巴結(jié)炎”，予抗生素治療未見明顯好轉(zhuǎn)，腫物漸長至鵪鶉蛋大小。

        2015年2月10日，在外院行肛周皮膚病理活檢，診斷Paget’s病，累及附屬器，基底凈，側(cè)切緣不凈。

        2015年3月4日，外院腹盆平掃CT示直腸遠(yuǎn)端腸壁不規(guī)則增厚，可符合癌，左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大;盆腔磁共振掃描(MRI)示肛門左側(cè)皮膚改變，可符合惡性病變，直腸乙狀結(jié)腸交界處病變，須警惕癌，左側(cè)閉孔區(qū)、左側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

        2015年3月6日，電子結(jié)腸鏡檢示直腸至乙狀結(jié)腸見一隆起腫物(距肛門緣13~16cm)，基底寬無活動性，表面黏膜充血、粗糙、糜爛，病變質(zhì)脆觸之易出血;結(jié)腸多發(fā)息肉。病理診斷：(直腸至乙狀結(jié)腸)中分化腺癌，結(jié)腸黏膜腺管狀腺瘤。鏡檢后患者逐漸出現(xiàn)便中帶血，自覺大便變細(xì)，無腹痛、腹脹。

        2015年3月20日行左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)穿刺，細(xì)胞學(xué)涂片可見癌細(xì)胞;病理診斷：纖維脂肪組織，局部見小灶退變的腺管樣結(jié)構(gòu)，結(jié)合病史符合腺癌浸潤。腹股溝淋巴結(jié)活檢病理示局部見小灶退變的腺管樣結(jié)構(gòu)，免疫組化結(jié)果顯示為血管內(nèi)皮分化，未顯示明確上皮分化，目前診斷癌證據(jù)不足。

        現(xiàn)為進(jìn)一步診治收入我院。患者近半年體重下降14kg，體力尚可。

        既往史2型糖尿病病史1年，否認(rèn)家族腫瘤相關(guān)疾病病史。

        體格檢查卡氏評分(KPS)90分，肛緣左側(cè)大片濕疹樣皮損，約10cm×8cm(圖1a)，局部糜爛、滲出;左側(cè)腹股溝可及5cm×2cm質(zhì)硬淋巴結(jié)，觸痛(+)。肛診：進(jìn)指8cm，未觸及腫塊，退指有血染。

        圖1 肛周皮損治療前后變化(a全身化療前;b7程化療后;c直腸癌術(shù)后1個(gè)月)

        輔助檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能均顯示正常。大便潛血陽性。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原(CEA)18.33ng/ml，糖類抗原(CA)19-9、CA125、CA242、CA72-4均正常。腹股溝淋巴結(jié)B超示左側(cè)腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)腫大，較大者5.8cm×2.5cm，形態(tài)欠規(guī)則，轉(zhuǎn)移不除外。胸腹盆增強(qiáng)CT(圖2a)示直腸壁局限性增厚，鄰近脂肪間隙模糊，周圍筋膜未見明顯增厚，符合直腸癌改變;左側(cè)盆腔內(nèi)及左側(cè)腹股溝多發(fā)腫大淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移可能。全身骨顯像未見明顯異常。