概 述

高血壓和糖尿病合并存在對(duì)心腦血管的危害具有協(xié)同效應(yīng)，高血壓是糖尿病心血管和微血管并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素，而糖尿病一旦合并高血壓，將明顯增加心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并加速視網(wǎng)膜病變和腎臟病變的發(fā)生、發(fā)展。合理的降壓治療可以降低心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕靶器官損害，減少致死率和致殘率，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。

降壓藥的選擇

高血壓合并糖尿病患者的降壓治療需要長(zhǎng)期平穩(wěn)降壓，改善血壓晝夜節(jié)律，兼顧心、腦、腎等靶器官保護(hù)和對(duì)并發(fā)癥的益處。

降壓治療的啟動(dòng)

藥物推薦

藥物使用注意事項(xiàng)

（1）2014 年美國(guó)高血壓預(yù)防、監(jiān)測(cè)、評(píng)估和治療委員會(huì)第8 次報(bào)告和2016 年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)均建議將血壓控制為＜ 140/90 mmHg，若不過(guò)度增加治療負(fù)擔(dān)，病人能夠耐受、年輕病人、有蛋白尿的病人和（或）伴有≥ 1 項(xiàng)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管危險(xiǎn)因素的病人，可將血壓控制為＜ 130/80 mmHg。 

（2） 目前被推薦的聯(lián)合用藥方案包括：

 ① 普利類或沙坦類 ＋ 地平類（如貝那普利+苯磺酸（左旋）氨氯地平、纈沙坦+硝苯地平控釋片、替米沙坦+非洛地平緩釋片等）；

 ② 普利類或沙坦類 ＋ 噻嗪類利尿劑（如雷米普利+氫氯噻嗪片、氯沙坦+氫氯噻嗪片等）；

 ③ 地平類 ＋ 洛爾類或噻嗪類利尿劑（如硝苯地平控釋片+富馬酸比索洛爾、非洛地平控釋片+氫氯噻嗪片等）；

 ④ 固定復(fù)方制劑（如纈沙坦氫氯噻嗪片、賴諾普利氫氯噻嗪片、纈沙坦氨氯地平片、貝那普利氨氯地平片、培哚普利吲達(dá)帕胺片等）。

其中①和②是優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案，固定復(fù)方制劑可提高病人服藥依從性。三種聯(lián)合降壓方案優(yōu)選普利類或沙坦類＋ 地平類＋噻嗪類利尿劑自由組合【如貝那普利（或替米沙坦、氯沙坦等）+苯磺酸氨氯地平片（或非洛地平緩釋片等）+吲達(dá)帕胺片（或氫氯噻嗪片）】，也可以一種單藥+固定復(fù)方制劑，如纈沙坦氫氯噻嗪片+非洛地平緩釋片（或苯磺酸氨氯地平等）。

（3）高血壓合并糖尿病患者血壓節(jié)律多為夜間血壓不下降（非杓型）甚至反而升高（反杓型），即夜間高血壓或清晨血壓增高，建議選用長(zhǎng)效降壓藥，必要時(shí)睡前服一種降壓藥有助于控制夜間血壓，抑制清晨血壓。

（4）如果應(yīng)用普利類、沙坦類或噻嗪類利尿劑，應(yīng)監(jiān)測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率、血肌酐及血鉀水平，若血肌酐水平＞ 265.2μmol/L ，宜選用地平類和呋塞米（速尿）或托拉塞米。

（5）不推薦普利類和沙坦類聯(lián)合應(yīng)用，因?yàn)閷?duì)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病獲得的益處沒(méi)有增加，不良事件發(fā)生率卻增加，包括高血鉀、暈厥及腎功能不全。

（6）大劑量噻嗪類利尿劑或與洛爾類聯(lián)用可能對(duì)糖脂代謝或電解質(zhì)平衡有影響，不建議大劑量應(yīng)用或二者聯(lián)用。合并高尿酸血癥的患者應(yīng)慎用，痛風(fēng)患者應(yīng)禁用利尿劑。

（7）糖尿病和慢性高血壓合并妊娠，妊娠期間禁用普利類和沙坦類，因其可引起胎兒損傷。已知安全有效的降壓藥物有甲基多巴、拉貝洛爾等。也可考慮硝苯地平（包括普通片、緩釋片及控釋片），妊娠期間不推薦使用噻嗪類利尿劑，因?yàn)槠錅p少孕婦血容量，可導(dǎo)致子宮胎盤灌注不足。