急性胸痛是臨床最常見的癥狀之一，不同病因導致的胸痛既可相似，又有不同特征，疼痛可以不同部位、不同性質和不同程度，伴隨癥狀亦各不相同。

急性胸痛病因繁多、病情嚴重性差異極大，不僅包括急性冠狀動脈綜合征（ACS）、以急性主動脈夾層（AAD）為主的急性主動脈綜合征、以急性肺栓塞（APE）為主的急性肺動脈綜合征及張力性氣胸等高危胸痛，也包括穩定型冠心病、胃食管反流病、肋間神經痛、神經官能癥等中低危胸痛。

因此，如何快速評估、準確鑒別，進而高效救治是臨床醫生面臨的難題。

胸痛且伴有下列任一情況者，應立即進入監護室或搶救室：①意識改變；②動脈血氧飽和度低（<90%），呼吸衰竭；③血壓顯著異常；④影響血流動力學的嚴重心律失常；⑤既往有冠心病史，此次發作使用硝酸酯類藥物不緩解；⑥既往有馬凡綜合征，伴有嚴重高血壓；⑦伴呼吸困難，患側胸廓飽滿。

胸痛伴有下列任一情況者，應盡快進行監護，并完善相關檢查：①長期臥床、長途旅行者，突發胸痛且持續不緩解；②確診腫瘤、下肢靜脈血栓者突發胸痛且持續不緩解；③既往無冠心病史，突發胸痛伴有喘憋；④伴咯血；⑤近4周內有手術，并有制動史；⑥合并多種心血管病高危因素；⑦長期高血壓控制不佳。

下列胸痛患者可常規處理：①不伴有上述情況的胸痛；②有胸壁壓痛的胸痛；③與呼吸相關的胸痛；④超過一周的輕度胸痛。

除關注患者血流動力學、心臟電活動外，還應注意胸痛持續時間，結合病史、癥狀、查體、輔助檢查等快速識別高危ACS、AAD、APE、張力性氣胸等致命性胸痛疾病。

在中低危胸痛鑒別診斷中，應綜合考慮各種疾病可能，包括心源性和非心源性疾病。診斷與評估策略如下：

STEMI患者的救治要以縮短總的心肌缺血時間、恢復有效心肌再灌注為根本理念。

懷疑STEMI的患者要盡快完成心電圖、POCT、床旁超聲等輔助檢查，并根據病情復查心電圖、POCT等。

明確STEMI的患者根據現實條件選擇合適的再灌注策略，包括直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）、轉運PCI或靜脈溶栓治療、溶栓后轉運PCI和溶栓-介入序貫再灌注治療等。

由于NSTE-ACS患者的病情嚴重程度差異大，應建立基于危險分層的治療策略，根據病情危險程度分層施治，常用的評分模型包括GRACE風險評分和TIMI風險評分。

初步評估或再次評估明確為極高危的患者，應在2小時內實施緊急介入治療，對高危患者應24小時內行早期介入治療，對于癥狀或缺血反復發作的中危患者可在72小時內選擇介入治療。

一旦NSTE-ACS進展為STEMI，應立即按STEMI再灌注治療流程執行后續治療。評估為高危或中危患者診療流程，需按規定時間內接受早期或延遲介入治療或及時轉運。

抗栓是ACS藥物治療的基石，明確診斷并排除出血后需立即啟動抗栓治療，臨床上應綜合評估患者的缺血和出血風險，制定個體化的抗栓策略。

再灌注、抗栓治療的同時，改善心肌微循環、抗心肌缺血、防治心室重構等也是改善ACS患者癥狀和預后的重要手段。

經臨床初步評估高度懷疑AAD的患者，應立即進行監護，限制活動，并盡快完成體格檢查。同時，需盡快完善血常規及血型、血氣分析、心肌損傷標志物、凝血功能、血生化等檢查，以輔助診斷并為手術治療做準備。

給予有效鎮痛（可適當肌注或靜脈應用阿片類藥物）、控制心率和血壓（建議靜脈應用β受體阻滯劑），控制夾層發展，降低主動脈夾層破裂的風險。理想控制目標為心率60～80次/分和收縮壓100～120mmHg。

盡快完成床旁心電圖、超聲心動圖等輔助檢查。在有效鎮痛、心率血壓控制穩定后，完成主動脈CT血管造影檢查，明確急性主動脈夾層的分型及受累范圍，為手術方案的選擇提供依據。

APE患者入院后須盡快完成心電圖檢查，并行血氣分析、D-二聚體、腦鈉肽、心肌肌鈣蛋白等檢查。有條件的醫院應完成肺動脈CT血管造影，以明確診斷并危險分層。

根據Wells評分或PESI分級等評估手段動態評估患者，對于高危肺栓塞患者，應盡快完成床旁超聲檢查，進行抗凝治療。對于排除溶栓禁忌證的患者，及時給予靜脈溶栓治療。有溶栓禁忌證者應考慮導管碎栓、溶栓或手術取栓；連續動態監測血壓，限制活動。

中低危組：應住院或門診抗凝治療，并密切觀察、動態評估病情，依據凝血指標調整抗凝藥物的劑量，既保證抗凝藥物的有效性，又盡量減少出血。

所有考慮張力性氣胸的患者，應立即進行監護，待確診后立即施行胸腔穿刺術（穿刺位置常為患側鎖骨中線第2肋間，可使用粗針頭穿刺排氣），予緊急排氣、減壓。

穿刺減壓同時需進行床旁X線或胸部CT檢查；若條件允許，亦可先行胸腔閉式引流術，再行相關檢查。若醫療機構不具備胸腔閉式引流術條件，應當對張力性氣胸患者實施緊急胸腔穿刺減壓后轉診。