高血壓病是一種常見的、多發(fā)的慢性疾病，隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變，勞動(dòng)強(qiáng)度的減輕，高血壓病越來越多，發(fā)病年齡也越來越年輕。有的患者甚至二、三十歲就發(fā)病。高血壓病是一個(gè)不可逆的疾病，隨著高血壓病的發(fā)展，其對(duì)體內(nèi)重要器官的損害逐漸加重，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致心、腦、腎等臟器的功能下降，甚至衰竭，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及壽命。預(yù)防及治療高血壓病是基層醫(yī)務(wù)人員所面臨的基本工作之一。本文就我在臨床上所見的一例高血壓病患者的診治經(jīng)過，寫與大家分享，希望能給大家有所幫助。患者，劉xx，男，35歲，職員。因“發(fā)現(xiàn)高血壓三月余”來院。患者三月前在作常規(guī)體檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)血壓增高，當(dāng)時(shí)測血壓為160/100mmHg，未治療，斷續(xù)測血壓為160—170/100—110mmHg。無其它不適。追問病史，患者母親有高血壓病，其兄血壓偏高，未治療。鑒于我院檢查手段有限，囑其到市內(nèi)大醫(yī)院進(jìn)行有關(guān)高血壓的檢查。一周后，有關(guān)檢查結(jié)果回報(bào)，基本排除繼發(fā)性高血壓。遂來院治療，考慮患者初治，且收縮壓、舒張壓均高，為3級(jí)高血壓病，降壓目標(biāo)值為BP：130/80mmHg以下，為達(dá)到這一目標(biāo)值，首選鈣離子拮抗劑—氨氯地平片5mg每日一次。服用三天后，患者感頭痛、心慌、面部潮紅。體檢：P：110次/分BP；150/98mmHg，神清，體型超重，精神尚可，心率110次/分，律齊，A2＞P2，腹平軟，四肢活動(dòng)可。考慮鈣離子拮抗劑治療發(fā)揮最大藥效的時(shí)間約為一周左右，同時(shí)，其適應(yīng)過程亦在一周左右，故繼續(xù)服用氨氯地平片。一周后，患者頭痛、面部潮紅癥狀緩解，仍心慌。體檢：P：116次/分BP；140/90mmHg，神清，精神尚可，心率116次/分，律齊，A2＞P2。考慮應(yīng)用鈣離子拮抗劑—氨氯地平片已十天，最大效果應(yīng)已顯現(xiàn)，仍未能達(dá)到降壓目標(biāo)值，且有心率增快的副作用，遂加用β-受體阻滯劑-美托洛爾片25mg每日一次。半月后，監(jiān)測血壓140/95mmHg。仍然沒有達(dá)到降壓目標(biāo)值。患者服用降壓藥快一月，降壓有效果，但未達(dá)到理想效果，聽別的高血壓病患者講普利類藥物效果好，自已到藥房買依那普利片，給10mg 口服，一日一次，服用半月后，患者出現(xiàn)咽喉瘙癢，頻繁干咳。查體：P：108次/分BP；150/90mmHg。再次來院診治，考慮1.普利類降壓藥，理論上有20%的使用者有咽喉瘙癢，頻繁干咳的副作用，在臨床應(yīng)用看來，出現(xiàn)的比例更高。2.普利類降壓藥發(fā)揮最大降壓效果的時(shí)間應(yīng)在6-8周。而本患者僅服用半個(gè)月，就出現(xiàn)明顯的副作用，因此，需要重新調(diào)整用藥。考慮患者年輕，為盡快使血壓降到目標(biāo)值，遂應(yīng)用三種降壓藥聯(lián)用。氨氯地平片5mg每日一次，美托洛爾片25mg每日一次，氫氯噻嗪片12.5mg每日一次。并監(jiān)測血壓。應(yīng)用二周后，患者血壓：130/90-80mmhg，無頭痛、面部潮紅癥狀。考慮氫氯噻嗪有影響尿酸代謝及排鉀作用。囑定期復(fù)查腎功能及電解質(zhì)。高血壓病不是老年人專有的疾病，雖然不是遺傳性疾病，但有遺傳傾向。本例患者35歲起病，其母親及兄長有高血壓，明顯有遺傳傾向。理論上40%是遺傳，60%是后天因素的影響。對(duì)于年輕的高血壓患者，在進(jìn)行治療前，一定要排除繼發(fā)性高血壓，這是因?yàn)楦哐獕翰∨c繼發(fā)性高血壓的治療方式及預(yù)后是有明顯的區(qū)別的。高血壓病初治時(shí)，首先根據(jù)患者綜合狀況，定一個(gè)目標(biāo)值。圍繞目標(biāo)值進(jìn)行降壓治療。在選用降壓藥物時(shí)，五大類降壓藥物中，首選鈣離子拮抗劑，因?yàn)殁}離子拮抗劑不但降壓效果發(fā)生快，且可同時(shí)降低收縮壓和舒張壓，同時(shí)，鈣離子拮抗劑的費(fèi)用較低，易被患者接受。五大類降壓藥物，理論上可以自由組合，但組合時(shí)應(yīng)根據(jù)其不同的作用機(jī)制進(jìn)行，比較多的組合是鈣離子拮抗劑+β-受體阻滯劑，兩者有協(xié)同降壓作用，同時(shí)β-受體阻滯劑減慢心率正好抵抗鈣離子拮抗劑的心率增快的副作用。血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥+利尿劑也較多，兩者常常做成復(fù)合制劑。降壓治療過程中，若兩種降壓藥物仍然達(dá)不到目標(biāo)值，需要聯(lián)合三種降壓藥物降壓，應(yīng)用三種降壓藥時(shí)，其中必須要包含一種利尿劑。利尿劑降低收縮壓的作用優(yōu)于舒張壓，更適于老年單純收縮期高血壓的患者或有心衰表現(xiàn)的患者，應(yīng)用中要注意避免血鉀過低，同時(shí)如果有高尿酸血癥或痛風(fēng)的情況，應(yīng)避免呋塞米、氫氯噻嗪等藥物，可選用螺內(nèi)酯等保鉀利尿劑。高血壓病確診后，其監(jiān)測及用藥，在基層醫(yī)療單位均可進(jìn)行，無需先進(jìn)的設(shè)備及過高的技術(shù)。需要的是，患者及醫(yī)生配合默契，患者對(duì)醫(yī)療的依從性，以及醫(yī)生對(duì)高血壓病的全面了解。1.中國高血壓防治指南（基層版）編撰委員會(huì). 中國高血壓防治指南（2009年基層版）[J].中華高血壓雜志,2010,18 （1）：11-302.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組.清晨血壓臨床管理的中國專家指導(dǎo)建議[J].中華心血管病雜志,2014,42（9）：721-7253.陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)（第7版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：251-266
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