肺炎支原體（MP），是已知能獨立生活的介于細菌和病毒之間的最小病原微生物，主要通過飛沫傳播，常可引起小兒呼吸道疾病。據報道，肺炎支原體肺炎（MPP），約占兒童和青少年社區獲得性肺炎的10~40%，其中5歲以上兒童約占20%。

一、兒童支原體肺炎的臨床癥狀

1、發熱：支原體肺炎急性期大多伴有發熱，熱峰在38～39℃，熱型不規則，發熱大部分在1周以上，以1～2周多見。

2、咳嗽：支原體肺炎的咳嗽初為干咳，后為刺激性、頑固劇咳或百日咳樣的咳嗽，少量黏液痰或無痰，偶有咯血，年長者可訴咳嗽引起胸骨后疼痛。

3、喘息：支原體作為一種特異性抗原，可刺激機體產生特異性IgE，引起機體變態反應，促使炎癥細胞釋放介質，致患兒喘息發作。

4、胸片：支原體肺炎肺部體征不明顯，所有患兒均有X線平片和CT肺部異常改變。發熱在48小時以上的患兒，需注意感染發展至肺部的可能，必要時攝胸片以明確診斷。

二、實驗室檢查

MPP患兒的白細胞計數多正常或輕度升高，此有別于一般細菌性肺炎，但C反應蛋白（CRP）常常有不同程度的增高，可與病毒性肺炎相鑒別。

難治性支原體肺炎（RMPP）患兒外周血常規白細胞總數、CRP、血沉均明顯高于普通型MPP。有研究分析認為，CRP＞40mg/L（參考值＜8mg/L）是RMPP的相關危險因素。

三、藥物治療

1、大環內酯類抗菌藥

目前治療兒童MPP的首選藥物為大環內酯類抗菌藥物，常用的有紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。其中阿奇霉素使用劑量小、每日僅需1次用藥，已成為治療MPP首選。

（1）紅霉素

常用劑量為20~40mg/kg.d，分3~4次靜脈滴注或口服。

紅霉素對清除支原體肺炎呼吸道的癥狀和體征明顯，但消除體內攜帶的MP效果不明顯，且由于患兒難于耐受其胃腸道及其他不良反應，限制了紅霉素的臨床應用。故目前臨床常用的藥物為阿奇霉素。

（2）阿奇霉素

對于6個月以上的患兒，通常口服劑量為10mg/kg.d，1次/d，連服3d；或者首日劑量10mg/kg.d，然后5mg/kg.d，連續用藥4天。

對＜6 個月的兒童，使用阿奇霉素尤其是靜脈制劑的使用需慎重。

若靜脈滴注給藥，藥液濃度為1mg/ml時滴注時間應為3小時，濃度為2mg/ml時滴注時間應為1小時，滴注液濃度不得高于2mg/ml。

（3）序貫療法

• 紅霉素序貫療法：靜脈使用紅霉素20~40mg/kg.d，5~7天后改用口服新型大環內酯類藥物（如阿奇霉素、克拉霉素）2~3周。

• 阿奇霉素序貫療法：先靜脈滴注阿奇霉素10mgkg.d，1次/d，至少2日。靜脈給藥后口服阿奇霉素，1次/d。靜脈及口服共計療程 7-10 日。

• 紅霉素-阿奇霉素序貫療法：先靜脈滴注紅霉素10天左右，然后口服阿奇霉素3天，停4天，7天為1個療程。根據病情變化情況，按此方案重負2~4次。

已知阿奇霉素在細胞內濃度高，細胞外濃度低。有學者提出存在支原體血癥時，選擇紅霉素-阿奇霉素序貫治療可能更有效。

目前為止，臨床上應用大環內脂類抗生素序貫治療MP還沒有統一標準，均為經驗性治療。

2、頭孢菌素類抗生素

雖然頭孢菌素類抗生素對缺乏細胞壁的MP無效，但有研究表明，在難治性肺炎支原體肺炎(（RMPP）治療時，加用頭孢菌素類療效優于單用大環內酯類，可能與RMPP存在混合細菌感染有關。

MP感染后損傷氣道黏膜上皮和黏液－纖毛系統的同時，還可繼發其他細菌、病毒的感染。CRP明顯升高一般認為存在細菌感染。

3、米諾環素

在臨床工作中，對于大環內酯類抗菌藥物治療72h仍無明顯改善的支原體肺炎患者，應考慮大環內酯耐藥菌株感染的可能。若無明確禁忌證，可以換用四環素類抗菌藥物進行治療。

2004年日本批準米諾環素顆粒（常用量為50mg/kg.d）可用于≥8歲對大環內酯類抗菌藥物治療無效或無法使用的MP感染患兒。

在美國及歐盟應用米諾環素治療兒童MP感染尚未許可，目前僅推薦使用多西環素。

4、利福平

近年來MP對大環內酯類耐藥率越來越高，對于單用大環內酯類抗生素效果不佳者可考慮聯合利福平進行治療。

利福平是臨床常用的抗結核藥物，與大環內酯類抗生素共同作用在蛋白質合成的不同階段，因而對MP存在協同的抑菌作用。

研究認為，難治性肺炎支原體肺炎(（RMPP）患兒，小劑量短療程聯合應用利福平的療效較單一應用紅霉素或阿奇霉素為佳。

5、糖皮質激素

鑒于MP感染的組織損傷包括直接、免疫和炎性介質等損傷，當MPP患兒出現肺不張、肺間質纖維化、支氣管擴張、或有肺外并發癥時，可以應用糖皮質激素已基本達成共識。

國內關于激素治療RMPP的用量及療程不一，多為甲波尼龍2mg/kg.d，初始一般應用3d，體溫正常、實變和胸腔積液好轉以及炎性指標下降時逐漸減量，病情穩定時停用。

國外報道對于口服（1mg/kg·d）劑量潑尼松無效的RMPP患者改用（10mg/kg·d）的甲基潑尼松龍連續靜脈點滴2～3d，患兒臨床癥狀及影像學表現在治療后數天內均獲得明顯改善，且無相關明顯并發癥發生。

6、丙種球蛋白

相對于正常兒童，先天性低丙種球蛋白血癥的患兒更易發生MP感染，且病情易遷延，并可能引起關節疼痛、皮膚損害、腎炎等肺外表現。

丙種球蛋白400mg/kg.d，靜脈滴注3~5天，與大環內酯類藥物聯用可獲確切療效。

目前認為，對于合并呼吸道病毒感染且CRP水平較低的RMPP患兒，如缺乏其他有效抗病毒治療時，可考慮使用靜脈滴注丙種球蛋白進行治療。

對于多種因素影響下小劑量（2mg/kg·d）的甲潑尼龍治療無效的RMPP患兒，除了增加激素劑量外，合并使用丙種球蛋白有助于提高臨床療效。

主要參考文獻

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